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Form 255-A-3 Prescribed by the Ohio Secretary of State (04/2024)

Keep Your Voter Registration Active. Take Action Today.

R.C. 3503.21 (A)(7)

YOUR VOTER REGISTRATION INFORMATION

your name AND home address at which you are registered to vote

Date Issued:

Your Name:

Street Address:

City, State, ZIP:

Please complete the CONFIRM or UPDATE section below.

If the above information is accurate, CONFIRM your voter registration information by signing in the box below and returning to your county board of elections using the enclosed return envelope OR visit VoteOhio.gov/iMoved to confirm your voter registration information.

The address printed above is my permanent, residential address for purposes of voter registration in Ohio. I hereby declare, under penalty of election falsification, that this statement is complete and true to the best of my knowledge and belief.

Signature X

Today's Date:

If the above information is inaccurate, UPDATE your voter registration information by filling your correct information in this box, signing, and returning to your county board of elections using the enclosed return envelope OR visit VoteOhio.gov/iMoved to update your voter registration information.

1) Name First: Middle:

Last: Suffix:

2) Current Ohio Address (no P.O. Boxes):

City: County: State: ZIP:

3) Mailing Address (if different than above):

City: State: ZIP:

4) Date of Birth:

5) Provide at least ONE of the following:

A. Write in the last four digits of your Social Security number:

B. Write in your full Ohio driver's license or state identification card number (2 letters followed by 6 numbers):

I hereby declare, under penalty of election falsification, that the statements above are complete and true to the best of my knowledge and belief.

Signature X

Today's Date:

WHOEVER COMMITS ELECTION FALSIFICATION IS GUILTY OF A FELONY OF THE FIFTH DEGREE.

Formulario 255-A-3 Ordenado por el Secretario de Estado de Ohio (04/2024)

Mantenga Activa su Inscripción de Elector. Actúe Hoy.

R.C. 3503.21 (A)(7)

INFORMACIÓN SOBRE SU INSCRIPCIÓN DE ELECTOR

su nombre Y domicilio en el que está inscrito para votar

Fecha de Emisión:

Su Nombre:

Dirección:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Por favor, complete la sección CONFIRMAR o ACTUALIZAR a continuación.

Si la información anterior es exacta, CONFIRME su información de inscripción de elector firmando en el cuadro a continuación y devolviéndolo a la junta electoral de su condado utilizando el sobre de devolución adjunto O BIEN visite VoteOhio.gov/iMoved para confirmar su información de inscripción de elector.

La dirección escrita arriba es mi dirección residencial permanente para fines de inscripción de elector en Ohio. Por la presente declaro, bajo pena de falsificación electoral, que esta declaración es completa y verdadera a mi leal saber y entender.

Firma X

Fecha de Hoy:

Si la información anterior es inexacta, ACTUALICE su información de inscripción de elector completando su información correcta en este cuadro, firmando y devolviéndolo a la junta electoral de su condado utilizando el sobre de devolución adjunto O BIEN visite VoteOhio.gov/iMoved para actualizar su información de inscripción de elector.

1) Nombre Nombre: Segundo nombre:

Apellido: Sobrenombre:

2) Dirección Actual de Ohio (no se aceptan Apartados Postales): __________________________________________________________________________

Ciudad: _________________________________________________ Condado: _______________________ Estado: Código Postal: _________

3) Dirección Postal (si es diferente a la anterior): ____________________________________________________________________________________________

Ciudad: ____________________________________________________________________________________ Estado: Código Postal: ________

4) Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________________________________________________________________

5) Proporcione al menos UNO de lo siguiente:

a. Escriba los últimos cuatro dígitos de su número del Seguro Social:

b. Escriba su número completo de licencia de conducir de Ohio o de su tarjeta de identificación estatal (2 letras seguidas de 6 números):

Por la presente declaro, bajo pena de falsificación electoral, que estas declaraciones son completas y verdaderas a mi leal saber y entender.

Firma X

Fecha de Hoy:

TODO AQUEL QUE COMETA FALSIFICACIÓN ELECTORAL ES CULPABLE DE DELITO MAYOR EN QUINTO GRADO.