3 NTO Atch1 OneDayPassRequestForm.pdf

From: Hakozaki / Tsurumi Fuel Terminal Supervisor, FLCY

SECOND ENDORSEMENT

Signature

入門を許可します。 警備隊により身分証明の確認を受けた後、バッチを受け取って下さい。

1. Your request is approved. The Fleet Activities Civil Police will issue a gate pass to your employees after verifying their ID card.

To: __________________________________________________________________________________

1. All names have been screened.

POINT OF CONTACT 連絡先

Tel: 電話番号

FIRST ENDORSEMENT

From: Industrial Security Officer, FAY

To: Hakozaki / Tsurumi Fuel Terminal Supervisor, FLCY

Date: ___________________________

E-mail Address （可能であれば）

REQUEST MUST BE SUBMITTED TO FACP AT HAKOZAKI OR TSURUMI 72 HOURS PRIOR TO YOUR VISIT!

この申請書は箱崎もしくは鶴見の警備隊宛に入門の72時間前に提出されなければなりません。

Signature

Name (Last) 氏

Signature （サイン）

Name (First) 名

箱崎 □/ 鶴見地区□への立ち入許可申請を御願いします。

Via Subj:

Ref:

Industrial Security Office, Fleet Activities, Yokosuka (FAY)

REQUEST FOR BASE ACCESS (HAKOZAKI □ TSURUMI □)

(a) FISCINST 5330.7B//(b) COMFLEACTINST 5530.3//(c) USFJINST 31-204

Date (日付):

From:

会社名

To: Hakozaki / Tsurumi Fuel Terminal Supervisor, Fleet Logistics Center Yokosuka (FLCY)

FACP FORM 5531/3 EJ (20070410) (EF)

REQUEST FOR FUEL TERMINAL ACCESS HAKOZAKI □ TSURUMI □

1. It is requested that the visitor listed on the back page be authorized access to HAKOZAKI □ / TSURUMI □.

DATE/TIME 日時

Date 訪問日Purpose for Visit 訪問の目的 Time (From) 入門時間 Time (To) 出門時間

Jiro.Tomikawa.JA Callout 例2：CFAY保安部用申請書 (契約者用：One-Day Pass 申請) 記載例

Jiro.Tomikawa.JA Typewritten Text i.e. ABC-Company., ltd. 御社名 (例：元請会社が有る場合は、『 御社名 (元請会社 : 元請会社名) 』 と明記)

Jiro.Tomikawa.JA Text Box ○×◇工事の為

Jiro.Tomikawa.JA Text Box ○年×月◇日(予備日：×日)

Jiro.Tomikawa.JA Text Box

Jiro.Tomikawa.JA Text Box

Jiro.Tomikawa.JA Text Box

TSURUMI

Jiro.Tomikawa.JA Text Box Ichiro

Jiro.Tomikawa.JA Text Box 03-1234-5678

Jiro.Tomikawa.JA Text Box 上記の□印はチェックする欄です、必ず確認してください。

Jiro.Tomikawa.JA Line

Jiro.Tomikawa.JA Typewritten Text TSURUMI Ichiro

Jiro.Tomikawa.JA Typewritten Text 漢字またはアルファベットで自筆サイン

Jiro.Tomikawa.JA Line

Jiro.Tomikawa.JA Highlight

Jiro.Tomikawa.JA Highlight

Jiro.Tomikawa.JA Highlight

Jiro.Tomikawa.JA Highlight

Jiro.Tomikawa.JA Highlight

Jiro.Tomikawa.JA Highlight

FACP FORM 5531/3 EJ (20070410) (EF)

REQUEST FOR FUEL TERMINAL ACCESS HAKOZAKI □ TSURUMI □

1. It is requested that the visitor listed on the back page be authorized access to HAKOZAKI □ / TSURUMI □.

DATE/TIME 日時

Date 訪問日Purpose for Visit 訪問の目的 Time (From) 入門時間 Time (To) 出門時間

Date (日付):

From:

会社名

To: Hakozaki / Tsurumi Fuel Terminal Supervisor, Fleet Logistics Center Yokosuka (FLCY) Via Subj:

Ref:

Industrial Security Office, Fleet Activities, Yokosuka (FAY)

REQUEST FOR BASE ACCESS (HAKOZAKI □ TSURUMI □)

(a) FISCINST 5330.7B//(b) COMFLEACTINST 5530.3//(c) USFJINST 31-204

箱崎 □/ 鶴見地区□への立ち入許可申請を御願いします。

Name (Last) 氏

Signature （サイン）

Name (First) 名

REQUEST MUST BE SUBMITTED TO FACP AT HAKOZAKI OR TSURUMI 72 HOURS PRIOR TO YOUR VISIT!

この申請書は箱崎もしくは鶴見の警備隊宛に入門の72時間前に提出されなければなりません。

Signature

1. All names have been screened.

POINT OF CONTACT 連絡先

Tel: 電話番号

FIRST ENDORSEMENT

From: Industrial Security Officer, FAY

To: Hakozaki / Tsurumi Fuel Terminal Supervisor, FLCY

Date: ___________________________

E-mail Address （可能であれば）

入門を許可します。 警備隊により身分証明の確認を受けた後、バッチを受け取って下さい。

1. Your request is approved. The Fleet Activities Civil Police will issue a gate pass to your employees after verifying their ID card.

To: __________________________________________________________________________________

From: Hakozaki / Tsurumi Fuel Terminal Supervisor, FLCY

SECOND ENDORSEMENT

Signature

氏名（漢字） 生年月日 国籍 現住所（漢字） 入門パス有効期限 Furigana SUZUKI, Ichiro

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

*外国人（Ｎｏｎ Ｊａｐａｎｅｓｅ） ：パスポート（Ｐａｓｓｐｏｒｔ），或いは外人登録書（Ａｌｉｅｎ Ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｃａｒｄ）

1968年6月6日 日本 横浜市横浜区横浜町1-1-1 鈴木 一郎

REQUEST FOR FUEL TERMINAL ACCESS HAKOZAKI □ TSURUMI □

身分証明書として認められている書類（Proper Identification forms)

*日本人（ｊａｐａｎｅｓｅ）：運転免許書（本籍入り）（Driver`s License ｗｉｔｈ Ｐｅｒｍａｎｅｎｔ Ａｄｄｒｅｓｓ）パスポート （Ｐａｓｓｐｏｒｔ），

住民基本台帳（写真入り）（Resident Card ｗｉｔｈ Ｐｉｃｆｕｒｅ）のいずれか

御社名 (元請会社：○×建設㈱)

記載例

チェックを忘れずに！

CFAY / FLCY 共通入門者名前リスト

西暦

空欄

Jiro.Tomikawa.JA Highlight

氏名（漢字） 生年月日 国籍 現住所（漢字） 入門パス有効期限 Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

Furigana

REQUEST FOR FUEL TERMINAL ACCESS HAKOZAKI □ TSURUMI □

*外国人（Ｎｏｎ Ｊａｐａｎｅｓｅ） ：パスポート（Ｐａｓｓｐｏｒｔ），或いは外人登録書（Ａｌｉｅｎ Ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｃａｒｄ）

身分証明書として認められている書類（Proper Identification forms)

*日本人（ｊａｐａｎｅｓｅ）：運転免許書（本籍入り）（Driver`s License ｗｉｔｈ Ｐｅｒｍａｎｅｎｔ Ａｄｄｒｅｓｓ）パスポート （Ｐａｓｓｐｏｒｔ），

住民基本台帳（写真入り）（Resident Card ｗｉｔｈ Ｐｉｃｆｕｒｅ）のいずれか

年 月 日

登録番号 下4桁 車名 形式 色 車検期限 自賠責期限 入門パス有効期限 ドライバー

品川 100 た 1234 トヨタエスティマ ワゴン 白

Shinagawa 100 ta 1234 Toyota Estima Wagon White 2010年10月30日 2010年11月30日 鈴木一郎

Request for Fuel Terminal Access / Hakozaki □ Tsurumi □ 御社名(元請会社：○×建設㈱)

記 載 例

上記の□印はチェックする欄です、必ず確認して下さい。

左寄せ 右寄せ

空欄

年 月 日

登録番号 下4桁 車名 形式 色 車検期限 自賠責期限 入門パス有効期限 ドライバー

Request for Fuel Terminal Access / Hakozaki □ Tsurumi □