1-New Financial Data Sheet.docx
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- Solicitation number
- CI-RFP-0166 - RELANCE
- Issued by
- North Carolina
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This is a Financial Data Sheet form required for supplier payment processing by Ipas Afrique Francophone in connection with a recruitment opportunity for a Focal Point position based in Senegal supporting reproductive justice initiatives across Francophone Africa. The form requests comprehensive vendor information including legal entity type, complete contact details, banking information, tax identification numbers, and payment preferences (check or bank transfer). The document specifies that the most reliable method for obtaining complete banking information is to request confirmation from the supplier's bank or to attach printed wire transfer information provided by the financial institution. The form requires clear, legible completion of all applicable fields and includes sections for correspondent or intermediary banking information for international payments.
For entities rather than individuals, the form requires identification of contact persons for specific organizational positions, including the agreement signatory, with fields for full name, address, and email for each designated role. The supplier must indicate their entity type, choosing from options such as government agency, commercial entity, individual, nonprofit, for-profit, intergovernmental organization, public educational institution, or private educational institution. The form establishes the foundation for processing payments to successful bidders or contractors engaged to support Ipas Afrique Francophone's work in advancing reproductive justice and healthcare access across Francophone African countries, with particular focus on sustainable abortion services and contraception availability.
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| 4-TDR RECRUTEMENT DUN.E POINT FOCAL IPAS AFRIQUE FRANCOPHONE AU SENEGAL RELANCE.docx | DOCX document |
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Fiche de données financières du fournisseur Le moyen le plus simple d'obtenir des informations fiables et complètes est de demander à la banque du fournisseur de confirmer ces informations ou de joindre les informations de virement imprimées que la banque fournit. VEUILLEZ SAISIR OU ÉCRIRE CLAIREMENT.
Nom complet :
Téléphone :
Adresse postale :
Pays :
Email :
Type d'entité (cocher tout ce qui s'applique) :
☐ Agence gouvernementale ☐ Commerciale ☐ Individuelle ☐ Sans but lucratif ☐ À but lucratif ☐ Intergouvernementale ☐ Établissement d'enseignement public ☐ Établissement d'enseignement privé
Informations bancaires Nom de la personne ou de l'organisation qui reçoit les fonds :
Nom sur le compte bancaire s'il est différent du nom ci-dessus :
Adresse de la personne/de l'organisation :
(bâtiment, rue, ville, état et pays)
| Préférence de paiement : |
| ☐ Chèque |
| ☐ Virement bancaire |
Numéro d'identification fiscale
Informations bancaires
Nom de la banque :
Adresse de la banque :
(ville, état et pays)
Numéro de compte bancaire :
Nom/code de l'agence :
Numéro de routage/ABA (le cas échéant) :
IBAN de la banque (le cas échéant) :
Code Swift/BIC de la banque (le cas échéant) :
Informations sur la banque correspondante/intermédiaire
Nom de la banque correspondante :
Pays de la banque correspondante :
Numéro de routage/ABA de la banque correspondante :
ID/Code SWIFT de la banque correspondante :
Si le fournisseur est une entité (plutôt qu'une personne), veuillez indiquer ci-dessous les coordonnées des personnes à contacter pour les postes suivants. Si l'entité n'a pas ce poste dans son organigramme, laissez la ligne vide.
| Fonction/poste |
| Nom complet (prénom, nom) |
| Adresse |
(maison, rue, ville, état et pays) Adresse électronique
Signataire de l'accord : Fonction : _________________
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Autre (préciser) : _______________________
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