ANTI-MAFIA Self Certification.docx
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- Family Advocacy Program Parent/Child Educator
- Solicitation number
- W912PF-24-Q-A010
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The document provided is an ANTI-MAFIA Self Certification, which is a declaration substitute for certification (D.P.R. n. 445 of 28.12.2000) stating that the signatory does not have the causes of prohibition, forfeiture, or suspension referred to in Article 67 of Legislative Decree n. 159 of 06/09/2011.
The related federal contract opportunity is for a Family Advocacy Program Parent/Child Educator. This is a combined synopsis/solicitation issued by the Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command. Responses to the Request for Quote (RFQ) must be submitted electronically via email to the points of contact provided, with quotes in Euros or USD. The RFQ documents must be fully reviewed and completed. Any questions can be directed to the specified email addresses.
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ANTI-MAFIA Self Certification
Autocertificazione della comunicazione antimafia.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
| Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) | C.F._ nato/a | Prov. | il | residente a | Prov. | in via/piazza | ||
| n. | , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa (indicare la denominazione) |
C.F.
| avente la sede in | |
| n. | |
| Prov. Di | via |
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
□ che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personally) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data Firma leggibile del dichiarante
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