B08-SOL_W912PF22Q0017_Attachment 1_SelfCertificationForAntimafia.docx
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- Solicitation number
- W912PF22Q0017
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This document includes a pre-solicitation notice and self-certification form for a contract to provide indoor firing range inspection, maintenance, and abatement services at Caserma Del Din and Caserma Ederle in Vicenza, Italy. The contract will be awarded by the Regional Contracting Office, Italy (Vicenza Office) for a three-year period of performance. Interested vendors must submit a capabilities statement and documentation including a Chamber of Commerce certificate no more than six months old demonstrating the business purpose includes food service operations. Vendors must also be registered in the System for Award Management with current information. Capabilities statements are due by August 5, 2022 to be considered for the solicitation, which will specify a firm fixed price contract type. The services required include inspection, maintenance, and abatement of indoor firing ranges at the two specified military installations in Vicenza.
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Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a ________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________ _______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
W912PF22Q0017 ATTACHMENT 1
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