Attachment5AntiMafiacommunication.pdf
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- Maintenance and repair of installed system, Depot Area, Camp Darby, Tirrenia (Pisa), Italy
- Solicitation number
- W912PF19Q0052
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AntiMafia
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ATTACHMENT 4
Autocertificazione della comunicazione antimafia.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F._ nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza
n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa
(indicare la denominazione) C.F.
avente la sede in n.
Prov. di Via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
File details come from the government source that posted it.