Attachment 1 - Self-Certification for Antimafia.pdf

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W9114F-26-Q-A010
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This document is an Italian anti-mafia self-certification form (Autocertificazione della comunicazione antimafia) used for declaring the absence of mafia-related disqualification conditions. The form, based on Presidential Decree 445/2000, requires an individual to declare that they do not have any legal impediments under Article 67 of Legislative Decree 159 from September 6, 2011. Additionally, the declarant acknowledges that their personal data will be processed exclusively for the specific procedural context of this declaration, in compliance with personal data protection regulations.

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ATTACHMENT 1

Autocertificazione della comunicazione antimafia.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F._ nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza

n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa

(indicare la denominazione)

C.F.

avente la sede in n.

Prov. di Via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data firma leggibile del dichiarante (2)

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