Attachment_B-1_Medical_Coverage_-_Social_Security_with_English_translation.xlsx
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- SFR63016R0011
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Department of State US Embassy Paris
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RFP Health Insurance
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Francais
| ATTACHMENT B-1 GARANTIES FRAIS MÉDICAUX | |
| EMPLOYES AFFILIES A LA SECURITY SOCIALE FRANCAISE | |
| Date d'effet : | 01/01/2018 |
| Les prestations s'entendent en complément des remboursements de l'Assurance maladie, sauf indication contraire spécifique : "Non pris en charge par l'AM". La garantie Base seule est qualifiée de responsable en application du décret n° 2014-1374 du 18/11/2014. |
Elles respectent la réglementation concernant la couverture et les montants des remboursements.
En tout état de cause, le contrat prend en charge le ticket modérateur dans les conditions prévues dans le décret n° 2014-1374 du 18/11/2014.
Les garanties Base seule actuelle, Base + option haute actuelles et Surcomplémentaire seule ne sont pas responsables au sens de ce même décret et feront l’objet d’un contrat distinct, non solidaire du contrat de base Les garanties Base seule et Surcomplémentaire seule s'expriment en complément de la garantie de base choisie.
Toutes les prestations appliquent la législation du 13 août 2004. La participation forfaitaire, les franchises et la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins ne sont pas prises en charge.
| Base seule | Surcomplémentaire seule | |
| Hospitalisation (hors maternité) | ||
| Hospitalisation chirurgicale et médicale |
(hors centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissement ou service psychiatrique, maison de santé)
| Frais de séjour | Conventionné : 100 % BR Non conventionné : 200 % BR | Non conventionné : 100 % BR |
| Honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste réanimateur | Médecin OPTAM : TM + 120 % BR Médecin non OPTAM : TM + 100 % BR | Médecin non OPTAM : |
180 % BR
| Urgences médicales | 100 % BR | |
| Chambre particulière | 2,2 % PMSS par jour | |
| Hospitalisation en centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissement ou service psychiatrique, maison de santé | ||
| Frais de séjour | Conventionné : 100 % BR Non conventionné : 200 % BR | Conventionné : 100 % BR Non conventionné : 100 % BR |
| Chambre particulière | 2,2 % PMSS par jour | |
| Autres frais hospitaliers | ||
| Forfait hospitalier journalier | 100 % FR | |
| Forfait 18 € sur les actes lourds | 100 % FR | |
| Frais de transport | 100 % BR | |
| Hospitalisation maternité | ||
| Forfait par enfant déclaré | 10 % PMSS | 5 % PMSS |
| Médecine courante | ||
| Médecin généraliste | Médecin OPTAM : TM + 90 % BR Médecin non OPTAM : TM + 70 % BR | Médecin OPTAM : |
80 % BR Médecin non OPTAM :
100 % BR
Médecin spécialiste Médecin OPTAM : TM + 90 % BR Médecin non OPTAM : TM + 70 % BR Médecin OPTAM :
80 % BR Médecin non OPTAM :
100 % BR
Actes techniques dispensés par le médecin Médecin OPTAM : TM + 90 % BR Médecin non OPTAM : TM + 70 % BR Médecin OPTAM :
80 % BR Médecin non OPTAM :
100 % BR
Actes de radiologie et échographie Médecin OPTAM : TM + 90 % BR Médecin non OPTAM : TM + 70 % BR Médecin OPTAM :
80 % BR Médecin non OPTAM :
100 % BR
| Auxiliaires médicaux | Conventionné : 100 % BR Non conventionné : TM | Conventionné : 100 % BR | |
| Analyses et travaux de laboratoire | Conventionné : 100 % BR Non conventionné : TM | Conventionné : 100 % BR | |
| Kinésithérapie | 100 % BR | 100 % BR | |
| Médicaments et vaccins | TM | ||
| Dentaire | |||
| Radiologie dentaire | 100 % BR | 100 % BR | |
| Soins dentaires | |||
| Soins conservateurs, chirurgicaux et actes techniques | 100 % BR | 100 % BR | |
| Prothèses dentaires | |||
| Plafond sur les soins et les prothèses dentaires, y compris inlay onlays | |||
| Au-delà du plafond, remboursement du TM + 25 % de la BR | 100 % PMSS par an | ||
| Prothèses fixes : couronnes et bridges | 100 % BR | 200 % BR | |
| Prothèses amovibles | 100 % BR | 200 % BR | |
| Inlays core | 100 % BR | 200 % BR | |
| Inlays / onlays | 100 % BR | 200 % BR | |
| Prothèses non prises en charge par l'AM Voir liste en annexe | 100 % BR | 200 % BR | |
| Orthopédie dento-faciale | |||
| Orthodontie (par semestre), enfant de moins de 16 ans ou traitement commencé avant l'âge de 16 ans | 100 % BR | 100 % BR | |
| Chirurgie dentaire d'urgence liée à un accident | 100 % BR | 200 % BR | |
| Optique | |||
| Equipement renouvelable tous les 2 ans pour les adultes et tous les ans pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue justifiée par une prescription. La période de référence s'apprécie à partir de la date d'adhésion au contrat.D Pour un équipement qui associe deux verres appartenant à deux catégories différentes, le remboursement est égal au maximum des remboursements des deux catégories. | |||
| Plafond sur les montures | 100 € | 50 € | |
| Equipement unifocal (y compris monture) | 250 € | 150 € | |
| Equipement multifocal (y compris monture) | 250 € | 400 € | |
| Lentilles cornéennes | |||
| Lentilles prises en charge ou non par l'AM | |||
| Au-delà du plafond, remboursement du TM | 5 % PMSS par an | 5 % PMSS par an | |
| Appareillage, cures | |||
| Prothèses médicales (appareillages, accessoires) | 100 % BR | 100 % BR | |
| Prothèses auditives | 100 % BR | ||
| Cures thermales, frais engagés plafonnés par an | |||
| Prévention | |||
| Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux | |||
| dispositions du contrat responsable. | OUI | ||
| Prévention GMC Santé (hors contrat assureur) | |||
| Dépose d'un holter tensionnel, sur présentation d'un justificatif | 23 € | ||
| Examen de dépistage de l'ostéoporose (ostéodensitométrie) entre 50 et 70 ans | 25 € tous les 3 ans | ||
| Dépenses à l'étranger | |||
| Aucun remboursement ne sera effectué pour les frais médicaux à l'étranger, |
dans un pays n'ayant aucun accord ou échange de ce type en France, ou dans un pays pour lequel le régime de la Sécurité sociale française n'effectue
| aucun remboursement | 100 % BR dans la limite des FR | 100 % BR dans la limite des FR 100 % BR dans la limite des FR |
| Liste des actes limitativement couverts par le forfait "prothèses non prises en charge par l'AM" : Rescellement et/ou recollage de couronnes ou d'un ou deux ancrages d'une prothèse dentaire fixée (HBMD009, HBMD016), Pose d’une prothèse dentaire plurale transitoire (HBLD034), Pose de mainteneur d'espace interdentaire (HBLD002, HBLD006), Pose d’un arc de maintien d’espace interdentaire (HBLD001, HBLD003), Pose d'une couronne dentaire transitoire (HBLD037), Pose d'une facette céramique ou en équivalents minéraux sur une dent d’un secteur incisivocanin (HBMD048), Pose d'un attachement coronoradiculaire sur une dent (HBLD008), Réfection de la base d'une prothèse dentaire amovible complète (HBMD004), Réfection des bords et/ou de l'intrados d'une prothèse dentaire amovible partielle (HBMD007), Réparation de l'artifice cosmétique d'une dent prothétique par technique directe / indirecte (HBMD076, HBMD079), Ablation d’un ancrage coronoradiculaire (HBGD005), Ablation d'une prothèse dentaire implantoportée (HBGD009) | ||
| *Please refer Section C.1.2 for abbreviations cited in this document |
English translation
| ATTACHMENT B-1 GARANTIES FRAIS MÉDICAUX | ||
| EMPLOYEES AFFILIATED TO THE FRENCH SOCIAL SECURITY | ||
| Effective date | 1/1/18 | |
| Medical benefits expenses decsrined below are in complementary to the regime of the French Social Security, unless exception expressly specified - High Option is paid in addition to the Low option | ||
| NATURE OF COSTS | LOW OPTION - BASE RESPONSABLE | HIGH OPTION - SURCOMPLEMENTAIRE |
| Hospitalisation (except maternity) | ||
| Medical & surgical | ||
| Stay Fee | Conventionned : 100% BR Non conventionned : 200% BR | Non conventionned : + 100% BR |
| Fees | OPTAM physicians: |
TM + 120% BR
Non OPTAM physicians:
TM + 100% BR Non OPTAM physicians:
+ 180% BR
| Medical emergencies | 100% BR | |
| Other hospital charges | ||
| Daily hospital charge | 100% FR | |
| Special room charge | - | 2,20% PMSS |
| Transportation of Patients | ||
| Ambulance supported by the SS | 100% BR | |
| Maternity | ||
| Package per declared child | 10% du PMSS | + 5% PMSS |
| Commom Medecine | ||
| Consultations and visits | OPTAM physicians: |
TM + 90% BR
Non OPTAM physicians: TM + 70% BR OPTAM physicians :
+ 80% BR
Non OPTAM physicians :
+ 100% BR
| Auxiliary medical and analysis | Conventionned : 100% BR Non conventionned : TM | Conventionned : + 100% BR Non conventionned : TM |
| Radiology fees | OPTAM physicians: |
TM + 90% BR
Non OPTAM physicians: TM + 70% BR OPTAM physicians :
+ 80% BR
Non OPTAM physicians :
+ 100% BR
| Physiotherapy | 100% BR | + 100% BR |
| Psychiatric treatment other than hospitalisation | 100% BR | |
| Pharmacy | TM | |
| Dental | ||
| The reimbursement of care and dental prothesis including | 100% PMSS per year | 100% PMSS per year |
| inlay /onlay is limited to 100% PMSS per year and per beneficiary | ||
| (beyond TM + 25% BR) | ||
| Dental care | 100% BR | + 100% BR |
| Dental prothesis supported or not by the SS (including inlay/onlay) - Seniority of 1 year | 100% BR | + 200% BR |
| Orthodontics accepted by the SS (child under 16 years or treatment started before the age of 16 years) | 100% BR | + 100% BR |
| Urgent dental surgery linked to an accident | 100% BR | + 200% BR |
| Optics | ||
| Equipment renewable every 2 years for adults and every year for minors or in case of changes in sight justified by a prescription. The reference period shall be assessed from the date of accession to the contract. For equipment that combines two glasses belonging to two different categories, the refund is equal to the maximum of the refunds of the two categories. | ||
| Ceiling for Frames | 100 € | + 50 € |
| Simple focal glasses (frame included) | 250 € | + 150 € |
| Multi focal glasses (frame included) | 250 € | + 400 € |
| Contact Lenses | ||
| Taken in charge or not by the SS including disposable lenses | 5% PMSS / year / beneficiary (to beyond the SS support) | +5% PMSS / year / beneficiary (to beyond the SS support) |
| Apparatus | ||
| Medical prosthetics and orthopedics | 100% BR | +100% BR |
| Hearing prosthetics | 100% BR | 100% BR |
| EXPENSES ABROAD | ||
| There will be no refunds for medical expenses | ||
| spent in foreign countries with no agreement | ||
| or exchange of this type in France or in a country | 100% BR within the limit | 100% BR within the limit |
| for which French Social Security performs | of French Social Security | of French Social Security |
| no refund |
*Please refer Section C.1.2 for abbreviations cited in this document
File details come from the government source that posted it. Updated .