2_PERSONAL_HISTORY_STMT.pdf

PERSONAL HISTORY STATEMENT

履歴書

PART A – GENERAL INFORMATION

記入欄が不足の時は別紙に項目番号をつけて記入して下さい If more space is required, use separate sheets of paper identifying each item by number.

氏名 Name

フリガナ Last1 1 First & Middle

生年月日 Date of Birth 明治 昭和 2 大正 平成

年 月 日 2 Year Month Day

現住所 Present Address

3 3

電話番号（自宅又は携帯） 電話番号（職場） Home Phone Number Work Phone Number 4 5 4 5

性別 身長 体重 Gender Height Weight

男 女 7 8 6

Male Female 7 8

視力 色盲 Eyesight Color Blindness

右 左 10 9

R L

健康状態および身体障害の種類、等級、傷痕などの特徴 Physical Conditions, and kind and Degree of Handicaps 11 11

国籍 外国人登録証番号 Citizenship Alien Registration Number 12 13 12 13

米国軍人/軍属の配偶者又は扶養家族ですか？ Are you a spouse or a family member of U.S. Military/Civilian?

はい いいえ

Yes No

15 学歴（最終学歴のみ記入） 15 Education(Fill out only highest education)

卒業 Graduate 学校

中退 School

Yes No

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

学課 Course

所在地 Address

卒業 Graduate 学校

中退 School

Yes No

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

学課 Course

所在地 Address

卒業 Graduate 学校

中退 School

Yes No

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

学課 Course

所在地 Address

卒業 Graduate 学校

中退 School

Yes No

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

学課 Course

所在地 Address

免許証、証明書、その他の技能、資格 Licenses, Certificates and Job-Related Skills

英文タイプ 語／分

English Typing WPM

USFJ FORM 196aEJ, 20070901 PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE.

Satoru.Aoki.JA Typewritten Text ⑥-1

17 職歴（失業期間も含めて記入） 17 List all employment, including periods of unemployment

雇用主又は

会社名 Employer

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From

To

住所 Address

職種 Position

退職理由 Reason for leaving

雇用主又は

会社名 Employer

退職理由 Reason for leaving

雇用主又は

会社名 Employer

退職理由 Reason for leaving

雇用主又は

会社名 Employer

退職理由 Reason for leaving

雇用主又は

会社名 Employer

退職理由 Reason for leaving

これまでに逮捕又は法律に違反して有罪の判決を受けた事があれば記入する。ない場合

は“なし”と記入する。

Have you ever been arrested, indicted or convicted for any violation of law? If so, state complete circumstances. If not, write down “No”.

応募するにあたり、どのようにして情報を得ましたか？ Source of job information, if applicable

職業安定所 求人広告 その他（詳細記述）

基地従業員の紹介（氏名、部隊、電話番号）

Pub. emp. scty off. Newspaper Other(State) USFJ Employee (Name, Activity, Phone No.)

この履歴書中のどの項目について、もし虚偽の記述をした場合には直ちに解雇又は就職申込が不承認になりうることを私は承知しています。

ここに記入した事柄は私の知る限り、また信じる限り事実であることの証明として署名します。

I understand that falsification of any item herein may result in the immediate termination of my employment or disapproval of my application.

I place my signature in certification that the information contained herein is the truth to the best of my knowledge and belief.

Date 年月日 Signature of applicant 求職者の署名 Han 印

USFJ FORM 196aEJ, 20070901 (REVERSE) PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE.

Satoru.Aoki.JA

⑥-2

PERSONAL HISTORY STATEMENT

履歴書

記入欄が不足の時は別紙又は追加事項欄に

項目番号をつけて記入して下さい

PART B-PERSONAL

SECURITY

INFORMATION

If more space is required, use separate sheets of paper or “additional information” block, identifying each item number.

Right thumb print

氏名 Name フリガナ

Last First &

Middle 生年月日 Date of Birth

明治 昭和

大正 平成 年 月 日

Year Month Day 使用したことのある別名 Other names ever used

他の国籍取得の申請をしたこと、又は取得したことがありますか？

あればその国籍の放棄又は変更､ 戸籍登録などを正確に記入して下さい

Have you ever applied for or possessed other citizenship?

Yes No If answer is Yes, state citizenship(s) concerned and give full particulars regarding renunciation or change, entry or name in family’s register, etc. 24

在日米軍軍人、軍属、あなたの雇用主、親族以外で、あなたの生活や経歴について情

報を提供できる人を３人記入して下さい。もしわかれば年齢や勤務先、住所も記入して下

さい

Give three competent character references who are residents of Japan, who are not USFJ personnel, employers or relatives, and who are sufficiently acquainted with you to furnish background information regarding your life.

Give approximate age and their business address if known.

フリガナ 職業 年齢 Name Occupation Age Last

氏名 First

住所 Address

勤務先

と住所 Business address

フリガナ 職業 年齢 Name Occupation Age Last

氏名 First

住所 Address

勤務先

と住所 Business address

フリガナ 職業 年齢 Name Occupation Age Last

氏名 First

住所 Address

勤務先

と住所 Business address

26 出生地とその後の住所 26 Residence from birth

出生地 Birth place

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

住所 Address

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

住所 Address

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

住所 Address

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

住所 Address

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

住所 Address

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

USFJ FORM 196bEJ, 20031001(EF) PREVIOUS EDITIONS ARE OBSOLETE. PAGE 1 OF 4 PAGES

Satoru.Aoki.JA

⑥-3

27 親族（死亡の場合は死亡と書き、その住所、年月日を記入して下さい） 27 Relatives (If deceased, so state, and give last address and date)

A. 配偶者 A. Spouse フリガナ Name

Last 氏名 First &

Middle 明治 昭和

生年月日 大正 平成

年 月 日 Date of

Birth Year Month Day フリガナ Nee

Last 旧姓 First &

Middle 本籍地 Permanent

Address

現住所 Present Address

出生地 Place of

Birth

B. 前の配偶者 B. Former Spouse フリガナ Name

Last 氏名 First &

Middle 明治 昭和

生年月日 大正 平成

年 月 日 Date of

Birth Year Month Day 本籍地 Permanent

Address

現住所 Present Address

婚姻年月日

と

記録所在地

Place & Date Where marriage recorded

離婚年月日

と

記録所在地

Place & Date Where divorce recorded

出生地 Place of

Birth

C. 実父 C. Father フリガナ Name

Last 氏名 First &

Middle 明治 昭和

生年月日 大正 平成

年 月 日 Date of

Birth Year Month Day フリガナ Nee

Last 旧姓 （もしあれば） First &

Middle 本籍地 Permanent

Address

現住所 Present Address

出生地 Place of

Birth

D. 実母 D. Mother フリガナ Name

Last 氏名 First &

Middle 明治 昭和

生年月日 大正 平成

年 月 日 Date of

Birth Year Month Day フリガナ Nee

Last 旧姓 もしあれば First &

Middle 本籍地 Permanent

Address

現住所 Present Address

出生地 Place of

Birth

E. 子 E. Children フリガナ 性別 Name Gender

Last 氏名 First &

Middle

明治 昭和 生年月日

大正 平成 年 月 日

Date of Birth Year Month Day

本籍地 Permanent Address

現住所 Present Address

出生地 Place of

Birth

USFJ FORM 196bEJ, 20031001(EF) PAGE 2 OF 4 PAGES

Satoru.Aoki.JA

⑥-4

27 親族（死亡の場合は死亡と書き、その住所、年月日を記入して下さい）

（前ページの続き） 27 Relatives (If deceased, so state, and give last address and date)

(Continued from previous page) E. 子 E. Children

フリガナ 性別 Name Gender

Last

大正 平成 年 月 日

Date of Birth Year Month Day

本籍地 Permanent Address

現住所 Present Address

出生地 Place of

Birth

フリガナ 性別 Name Gender

Last

大正 平成 年 月 日

Date of Birth Year Month Day

本籍地 Permanent Address

現住所 Present Address

出生地 Place of

Birth

F. 兄弟姉妹 F. Brothers and Sisters フリガナ 性別 Name Gender

Last

大正 平成 年 月 日

Date of Birth Year Month Day

本籍地 Permanent Address

現住所 Present Address

出生地 Place of

Birth

フリガナ 性別 Name Gender

Last

大正 平成 年 月 日

Date of Birth Year Month Day

本籍地 Permanent Address

現住所 Present Address

出生地 Place of

Birth

フリガナ 性別 Name Gender

Last

大正 平成 年 月 日

Date of Birth Year Month Day

本籍地 Permanent Address

現住所 Present Address

出生地 Place of

Birth

あなた又は家族が現在あるいは過去に政治団体に加入したことがありますか？

“はい”の場合、団体名を記入して下さい Are you or any member of your family presently or formerly a member of any political organization? If yes, state which organization.

はい いいえ Yes No 28

あなたが加入している、又はしたことのある団体、クラブ、協会の名と住所を記入して下さい List all organizations, societies, clubs and associations past or present, in which you have held membership. Give complete names and addresses.

USFJ FORM 196bEJ, 20031001 PAGE 3 OF 4 PAGES

Satoru.Aoki.JA

⑥-5

30 兵役又は自衛隊の経験があればその事項、又抑留されたことがあれば、その

期間と場所を記入して下さい 30 Previous military or self defense force service. If any, time and place of internment.

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

場所 Place

Month Year Month Year 期間 年 月より 年 月まで Duration From To

場所 Place

31 追加事項 31 Additional information

この履歴書中のどの項目についても、もし虚偽の記述をした場合には、直ちに解雇又は就職申込が不承認になりうることを私は承知しています。 ここに記入した事柄は私の知る限り、又信じる限り事実であることの証明として署名します。

I understand that falsification of any item herein may result in the immediate termination of my employment or disapproval of my application. I place my signature in certification that the information contained herein is the truth to the best of my knowledge and belief.

Date 年月日 Signature of applicant 本人の署名 Han 印

Date 年月日 Signature of witness 証人の署名 Han 印

USFJ FORM 196bEJ, 20031001 PAGE 4 OF 4 PAGES

Satoru.Aoki.JA

⑥-6