FOS Carroll Access Questionnaire (In case No PASS).pdf

FOS CARROLL Security Form/보안 양식

FORM INSTRUCTIONS/양식 지침: Complete the form. Once completed, sign, save, and return to the command for processing. / 양식작성을 완료 합니다. 완료되면 서명, 저장후 다음 지시로 돌아갑니다.

ARE YOU A U.S. CITIZEN, A DUAL U.S. CITIZEN, or HAVE A U.S. PERMANENT RESIDENT CARD? / 미국 시민권자, 이중 미국 시민권자 또는 미국 영주권 카드가 있습니까?

YES/예 NO/아니요

Full Name/전체 이름:

Full Maiden Name/결혼전 전체이름:

Other Names Used/사용된 다른 이름:

Date of Birth/생년월일:

Country of Birth/출생국:

Region or Province of Birth/출생 지역 또는 지방:

City of Birth/출생 도시:

Passport #/여권 번호:

Passport Country/여권발급 국가:

Date Issued Passport/여권 발행일:

Passport Expiry Date/여권 만료일:

U.S. Visa #/미국 비자 번호:

Date Issued Visa/비자 발급 날짜:

Visa Expiry Date/비자 만료 날짜:

KID/한국신분증 번호:

ROK Driver’s License #/대한민국 운전면허증 번호:

Date Issued/발행일:

Expiry Date/만료일:

DBIDS Badge #/생체 인식 시스템 배지 번호:

Date Issued/발행일:

Expiry Date/만료일:

Personal Cell Phone/개인 휴대 전화:

Personal Email/개인 이메일:

Work Cell Phone/직장 전화:

Work Email/직장 이메일:

Social Media or Messaging Apps? YES/예 NO/아니요

Sites or Apps/사이트 또는 앱: Account or User Name/계정 또는 사용자 이름:

Current Residence or Home of Record/현재 거주지 또는 등록된 집

Date From/거주기간: House Number or Street/건물명 또는 도로명:

City Subdivision or Precinct/상세 주소 또는 지역:

City/도시: State, Region, or Province/주, 지역 또는 지방:

Country/나라:

Previous Residence or Home of Record/이전 거주지 또는 등록된 집

Date From/거주기간: House Number or Street/건물명 또는 도로명:

City Subdivision or Precinct/상세 주소 또는 지역:

City/도시: State, Region, or Province/주, 지역 또는 지방:

Country/나라:

Military Experience/군사 경험? YES/예 NO/아니요

Branch of Service/복무 군별: Date From and To/복무 기간:

Job Title/직책: Highest Rank Obtained/전역 당시 계급:

Specialized Training/전문 교육: Duty Stations/복무지:

Current Employment/현재 고용

Employer/고용주: Job Title/직책:

Duties/임무: Work Hours/근무 시간:

Employed From-To/근무기간: Days Worked/일일 근무시간:

Previous Employment/이전 고용

Employer/고용주: Job Title/직책:

Duties/임무: Location/근무지:

Employed From-To/근무기간: Days Worked/일일 근무시간:

Relatives Working at FOS Carroll/현장에서 일하는 친척

Do you have any relatives who work at FOS Carroll? / 현장에서 일하는 친척이 있습니까?

YES/예 NO/아니요

Relative’s Full Name/친척의 전체 이름:

Employer/고용주: Relationship/관계:

Education/교육

Date From-To/기간: School and Location/학교 및 위치:

Degree or Certificate/학위 또는 인증서:

Date From-To/기간: School and Location/학교 및 위치:

Degree or Certificate/학위 또는 인증서:

Languages/언어들

Language/언어 Fluency/유창 How Learned/어떻게 배웠는지

Travel/여행하다

Have you traveled to a foreign country? / 외국 여행 한적 있나요? YES/예 NO/아니요

Date From-To/기간: Country/나라:

Reason/이유:

Date From-To/기간: Country/나라:

Reason/이유:

Date From-To/기간: Country/나라:

Reason/이유:

Date From-To/기간: Country/나라:

Reason/이유:

Marriage/결혼

Married? / 기혼 인가요? YES/예 NO/아니요

Spouse’s Full Name/배우자의 전체 이름:

Full Maiden Name/배우자 결혼전 전체 이름:

U.S. Citizen? / 미국 시민권자 인가요? YES/예 NO/아니요

Date of Birth/생년월일:

Country of Birth/출생국:

Region or Province of Birth/출생 지역 또는 지방:

City of Birth/출생 도시:

Personal Cell Phone/개인 휴대 전화:

Personal Email/개인 이메일:

Completion/완료

Review the below statement, sign, affirm, and save. / 아래 내용을 읽고, 사인, 확인 그리고 저장 하세요.

I have answered all questions to the best of my knowledge and belief and have not intentionally or maliciously provided incorrect or misleading information. I do also understand that knowingly providing false information can or may result in loss of access to FOS Carroll and/or all U.S. military Installations. / 나는 모든 질문에 최선을 다해 제 지식과 신념에 답했으며 의도적으로 또는 악의적으로 부정확하거나

오해의 소지가 있는 정보를 제공하지 않았습니다. 또한 고의로 허위 정보를 제공하면 FOS 캐롤 및/또는

모든 미군 시설에 대한 츨입이 거부 되거나, 거부 될 수 있음을 이해합니다.

Sign Here to acknowledge the above / 위의 것을 인정하려면 여기에 서명하십시오 I Affirm