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Attachment 3 to Solicitation No. FA5209-16-R-0018

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PAST PERFORMANCE QUESTIONNAIRE

FOR

SOLICITATION NO. FA5209-16-R-0018

Commercial Power at Kyogamisaki Communication Site (Mission Support Area)

入札番号 FA5209-16-R-0018

「経ヶ岬通信所における電力供給 (ミッションサポートエリア)」

入札業者の過去の実績調査

23 Sep 2016

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The U.S. Government is placing increased emphasis in its acquisitions on “past performance” as a source selection evaluation factor. You have been provided as a reference in response to the subject solicitation for Commercial Power at Kyogamisaki Communication Site in order for the Government to evaluate the past performance of the firm providing you as a reference. Please provide concise comments regarding your assessment of the contractor’s performance regarding this project. In accordance with FAR 15.306(e)(4), the name of individuals providing reference information about an offeror’s past performance shall not be disclosed.

今回の「経ヶ岬通信所における電力供給」の入札にあたり、米国政府は請負業者を選択し評価する上で、入札業者

の過去の実績をより重要視するようになってきております。この度、過去の実績を評価するにあたり、本入札に参加

されている業者（当該会社）より貴社を照会先としてご紹介いただきました。お手数ではございますが、下記のアン

ケートにご協力いただければ幸いに存じます。なお、米国連邦調達規則第 15 条 306 項により、当アンケート用紙の

回答者の御氏名を公表することはございません。

The individual knowledgeable of the contractor’s day-to-day operations and overall performance should complete this questionnaire. However, that individual is encouraged to supplement their own knowledge of the contractor’s performance with the judgment of others within their organization, as applicable.

このアンケートの回答は当該会社の日常業務及び総合的な業績を熟知している方に限らせていただきますが、回答者

以外に貴社内で当該会社の業績について補足的評価のできる方がいれば、その評価も併せてご記入いただきますよう

お願い申し上げます。

Upon completion of this survey, please send it directly to 374th Contracting Squadron/LGCZ by mail, or by fax at 042-551-0973 (within Japan), or by email (kayoko.seta.jp@us.af.milor jan.mangubat@us.af.mil), no later than 2:00 PM, 26 Oct 2016.

本アンケート回答ご記入後 2016 年 10 月 26 日午後 2 時までに、貴社より直接、第 374 契約中隊/特殊契約課まで郵送、

ファックス（番号 042-551-0973）、もしくはＥメール（kayoko.seta.jp@us.af.mil / jan.mangubat@us.af.mil）にて送信頂

きますようお願い申し上げます。

374th Contracting Squadron/LGCZ 〒197-0001 東京都福生市横田基地内 Unit 5228 Bldg 620 建物番号６２０号 Yokota AB Fussa-shi Tokyo 197-0001 第３７４契約中隊 特殊契約課 Attn: Ms. Kayoko Seta / Ms. Maki Kodama 担当 瀬田 / マングバット Email: kayoko.seta.jp@us.af.mil E メール: kayoko.seta.jp@us.af.mil jan.mangubat@us.af.mil jan.mangubat@us.af.mil

Fax: 042-551-0973 ファックス番号 042-551-0973

1. RESPONDENT INFORMATION: 貴社情報

Please provide the information requested below to assist the 374th Contracting Squadron. You may be contacted for additional information pertaining to past/present performance of the contractor identified below. This information will be kept confidential.

下記の情報を第 374 契約中隊へご提出いただきますようお願い申し上げます。本入札に参加されます当該会社の過

去・現在の実績につきまして追加の確認事項があればお伺いすることがございますのであらかじめご了承ください。

なお、この書類に関する情報は固く秘密保持されます。

A. Company Name 貴社名:

B. Name お名前:

C. Position and Title 職種ならびに役職名:

D. Telephone Number 電話番号:

E. Address ご住所:

F. Relationship and Time Involved with Contractor 今回対象となる業者との関係並びにビジネス期間:

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2. CONTRACT INFORMATION. Please provide the following information about the contractor provided or are currently providing services for your company/agency:

契約情報 今回対象になる業者との契約についてご回答をお願いいたします。

A. Contractor 対象となる業者名 （貴社への本アンケート調査依頼会社）:

B. Contractor’s address 住所:

C. Point of Contact 電話番号:

D. Contract Number, if applicable 契約番号（もしあれば）:

E. Period of Performance (the entire period) (Ex. From MMM/YY to MMM/YY; XX months/years

更新契約を含む全契約期間 (例： XX 年 XX 月から XX 年 XX 月までの XX ヶ月/ヵ年) :

F. Contract Type 契約の種類:

Fixed Price 固定価格契約:

Cost Reimbursement コストベース契約:

Other その他 (specify 具体的に):

G. Contract Amount (Basic year and all option years) 全期間での契約金額:

H. Prime contractor 当該業者は主契約者である:

YES（はい）

NO（いいえ）

Description of Work Performed 契約内容:

I. What services were/currently provided to your company? Please describe it concretely including but not limited to contracted voltage, contract power, annual/monthly/hourly consumption, power factor, connection to power line, in case of new requirement.

当該会社とは現在または過去においてどのような仕事内容の取引をおこなっておりますでしょうか？ できるだけ具体的にお答え願います。 (電圧、契約電力、年間、月間、時間当たり使用量、力率、新規の場合、電

力施設への接続はあたか等含む)

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3. PERFORMANCE INFORMATION: The definitions for the adjectival rating categories are provided below:

3. 実績評価について。 評価における記号、およびその内容は以下のとおりです。

E: Exceptional – During the contract period, contractor performance is meeting (or met) all contract requirements and consistently exceeding (or exceeded) many. Very few, if any, minor problems encountered. Contractor took immediate and effective corrective action.

E: 優秀 – 契約期間において、当該会社はすべての契約要求事項を満たし、多くの分野において常に基準を上回

る結果を出している（もしくは出していた）。問題が生じたことはほとんどなく、些細な場合でも当該会社は即時に

効果的な是正措置をとった。

VG: Very Good – During the contract period, contractor is meeting (or met) all contract requirements and consistently exceeding (or exceeded) some. Some minor problems encountered. Contractor took timely corrective action.

VG: より満足 – 契約期間において、当該会社はすべての契約要求事項を満たし、いくつかの分野において基準

を上回る結果を出している（もしくは出していた）。いくつか些細な問題が生じたが、当該会社は適時に是正措置を

とった。

S: Satisfactory – During the contract period, contractor performance is meeting (or met) all contract requirements.

For any problems encountered, contractor took effective corrective action.

S: 普通– 契約期間において、当該会社はすべての契約要求事項を満たしている（もしくは満たしていた）。生じ

た問題に対し、当該会社は効果的な是正措置をとった。

M: Marginal – During the contract period, contractor performance is not meeting (or did not meet) some contract requirements. For problems encountered, corrective action appeared only marginally effective, not effective, or not fully implemented. Customer involvement was required.

M: かろうじて普通 – 契約期間において、当該会社はいくつかの契約要求事項を満たしていない（もしくは満

たしていなかった）。問題が生じた際の是正措置はかろうじて効果的、非効果的、もしくは不十分であった。解決に

あたり顧客（発注側）の関与を必要とした。

U: Unsatisfactory – During the contract period, contractor performance is failing (or fail) to meet most contract requirements. Serious problems encountered. Corrective actions were either ineffective or non-existent. Extensive Customer oversight and involvement was required.

U: 不満 – 契約期間において、当該会社はほとんどの契約要求事項を怠っている（怠っていた）。重大な問題に

対し、効果的な是正措置はなされず広範囲に及ぶ顧客（発注側）の監督管理を必要とした。

N/A: Not Applicable – Unable to provide a rating. Contract did not include requirement for this aspect. Do not know.

N/A: 該当なし – 該当する事項が契約に含まれていない（いなかった）ため評価不可。

When responding to the questions listed, please check √ the rating box for the scale of (U) to (E) that most accurately describes the contractor’s performance or situation. For any marginal (M) or unsatisfactory (U) rating, please provide explanatory narratives in the comments block. If a question is not applicable, circle N/A. If more space is needed, use the back of the questionnaire or attach additional pages. Handwritten responses to this questionnaire are acceptable. However, if responses are handwritten, please print legibly.

下記の設問は、はい・いいえと 5 段階評価の 2 種類から成り立っています。5 段階評価の設問については、もっとも

当てはまる評価にチェック √ をしていただき、評価が「かろうじて普通」または「不満」の場合はその理由をあわ

せてお書きください。記入欄が足りない場合には、用紙の裏面に続きをご記入いただくか、追加用紙（書式不問）を

ご利用ください。

<Quality of Work>

1. Contractor’s ability to effectively control the quality of services provided. E VG S M U N/A 当該会社はサービス内容の品質管理を効果的に行う能力を有していますか。

Comments (コメント・評価の理由)

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2. The Contractor substantiated credible pricing data for change orders/modification? E VG S M U N/A 当該会社は過去に契約に変更があった際に信憑性のある見積り等をだしましたか。

3. Was the contract partially or completely terminated for default or convenience?

If YES, please explain (e.g., inability to meet cost, performance, or delivery schedules). YES NO

契約不履行や都合によって当該会社との契約が一部、または全体的に解約となった経験

がありますか。あった場合、それはどのような内容でしたか。

4. Have you filed claims to the Contractor? YES NO 当該会社に対してクレームを申し立てたことがありますか？ If YES, rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior. E VG S M U N/A あった場合、当該会社の改善における対応を右の５段階で評価して下さい。

5. The Contractor properly provides seamless commercial power? E VG S M U N/A 当該会社は滞りなく適切な電気の供給を行っていますか？

<Timely Performance/Schedule>

6. Did the Contractor respond 24/7 in case of emergency/interruption to service? E VG S M U N/A vehicle transport?

当該会社は、緊急や停電時等、24 時間無休体制で対応をしましたか。

7. Did the Contractor quickly respond to requirements IAW their Restore Service Response Plan (if any) for power outage or emergency?

YES NO

当該会社は、停電や緊急時等、緊急対応手順に沿って（緊急対応手順の提出がある場

合）迅速に対応をしましたか？

8. Contractor gives no less than 30 days notice for any scheduled interruption of service for maintenance or upgrades, etc.

E VG S M U N/A

当該会社は、メンテナンスや設備アップグレード等に伴う計画停電時には、30 日以上

前の十分な事前通知を行っていますか？

<Effectiveness of Management for Resolution of Issues/Problems/Customer Complaints>

9. Were key personnel knowledgeable about contractual requirements? E VG S M U N/A 当該会社の担当者は貴社との契約内容に精通しているか、右の５段階で評価下さい。

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10. Have you had any manning/staffing problems, such as, under manning, no-qualified personnel?

YES NO

過去に当該会社の人員不足や能力不足による問題やトラブルの経験はございますか。

After recognizing the problems, the problems have been solved with no pending issues.

問題発生後、問題解決はなされた。(未解決案件はない)

If YES for above questions, rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior. E VG S M U N/A 問題があった場合、当該会社は問題解決に協力的であったかを 5 段階で評価下さい。

11 Provided timely resolution of contract discrepancies/problems. Contractor’s ability to correct problems and prevent or mitigate potential problems in a timely manner. YES NO

当該会社は契約に定められた職務を遂行する上で相違が生じた場合に、迅速な解決を提

供しましたか。もし今後問題が生じた場合でも迅速に解決できる能力があると思われる、

または潜在的な問題を事前に予防したり軽減したりする能力があると考えられますか。

12. If the company used subcontractors, how well did the company manage subcontractors? E VG S M U N/A

当該会社が協力・下請け負い会社に業務を外注している場合、当該会社による協力・下

請け負い会社に対しての管理はきちんと行われていますか。

13. Have you received customer complaints from your end-user? YES NO 貴社の顧客や社内の方から当該会社に対する苦情を受けたことがありますか？ If YES, rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior. E VG S M U N/A 受けたことがある場合、当該会社の改善における対応を右の５段階で評価して下さい。

How many customer complaints did you receive during the contract period? Number of Claims 契約期間中受けた苦情の数は？ 件 What kind of customer complaints?

どのような苦情でしたか？

<Compliance with the Applicable Rules, Regs, Laws, including Safety Standards>

14. Contractor’s safety standards to meet the applicable Government policies, regulations, and contract requirements.

E VG S M U N/A

提供するサービスに対し、当該会社の安全基準は該当する法規と契約に則り対応でき

ていると思いますか。

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OVERALL RATING (総合評価)

BASED ON THE ABOVE, WHAT IS YOUR OVERALL ASSESSMENT OF THE

PRESENT/PAST PERFORMANCE FOR THIS CONTRACTOR? AND WHY?

E VG S M U N/A

上記の評価に基づいて、当該会社に対する総合的評価をお答え下さい。

Based on this contractor’s overall performance, would you hire this contractor again?

過去から現在における当該会社のサービス実績を総合的に判断して、貴社では当該会 YES NO MAYBE

社を今後も取引継続先と考えていらっしゃいますか。

The undersigned hereby confirms that the information provided in this document is correct as written. This confirmation shall allow the 374th Contracting Squadron to use the information contained herein as source selection information. Thank you very much.

上記の情報に関して、相違ありません。業者を選択する上で在日米空軍横田基地第 374 契約中隊がこの情報を使用することを

許可します。

Signature ご署名 Date 日付

Thank you for your cooperation.

ご協力ありがとうございました。