Appendix_A_-USAFE_Base_Form_50.pdf

To be prepared and submitted within 24 hours after the accident

(Describe what worker was doing and how the accident happened) (Descreva o que o trabalhador estava a fazer e como o acidente aconteceu))

This form contains personal information - Safeguard accordingly (Este documento contem informações Pessoais - Guardar convenientemente)

REPORT OF INJURY FOR PORTUGUESE EMPLOYEES

(PARTICIPAÇÃO DE LESÕES DE EMPREGADOS PORTUGUESES)

I. ROUTING

(ENCAMINHAMENTO Para ser preparado e submetido em 24 horas após o acidente)

(CPF, SE and Insurance Company/

II. INJURED EMPLOYEE INFORMATION (INFORMAÇÃO DO EMPREGADO)

(YYYYMMDD)

(YYYYMMDD)

1. TO (PARA)

3. NAME

17. ACCIDENT OCCURED

18. TREATMENT

20. LOCATION OF ACCIDENT

19. DUTY SCHEDULE

13. HOME ADDRESS 14. CONTACT

a. HOME PHONE b. CELL PHONE

(CONTACTO)

(TELEFONE DE

ACIDENTE)

(DATA DO

(TRATAMENTO) (HORÁRIO TRABALHO)

(NA BASE) (FORA NA BASE)

(HORA DO ACIDENTE)

(LOCAL DE OCORRÊNCIA)

Safety, Seguradora) Esc. Pessoal Civil, CASA)

(MÓVEL)

15. DATE OF ACCIDENT

21. DESCRIPTION OF ACCIDENT

22. SUPVERVISOR'S NAME 23. SUPERVISOR'S SIGNATURE 24. DATE(NOME DE SUPERVISOR)

(ASSINATURA DE SUPERVISOR)

(DATA)

(DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

16. TIME OF ACCIDENT

5. AGE 6. GENDER

M

4. BADGE NUMBER

11. PAY GRADE 12. OCCUPATION

2. FROM (DE) (Organization/ Organização)

(NOME) (N.° ID) (IDADE) (SEXO)

USAFE BASE IMT 50, 20060701, V1 FOR OFFICIAL USE ONLY (When Filled In)REPLACES LAJES FIELD FORM 50, 19910701, WHICH IS OBSOLETE

DESIGNED ONLY FOR USE AT LAJES FIELD, AZORES PORTUGAL

F

7. PORTUGUESE ID

9. MARTIAL STATUS 10. DEPENDENTS

8. PLACE OF BIRTH(BI N.°) (LOCAL DE NASCIMENTO)

(EST. CIVIL)

(CAT. PROFISSIONAL)

(MORADA)

(FUNÇÃO)

(FILHOS A CARGO)

(NÃO) (SIM)NO YES

III. ACCIDENT INFORMATION (INFORMAÇÃO REFERENTE AO ACIDENTE)

ON BASE OFF BASE

(EM SERVIÇO) (FORA DO SERVIÇO)

ON DUTY OFF DUTY

(CUIDADOS MENORES)

MINOR CARE

(CUIDADOS MAIORES)

(LOCAL DO ACIDENTE)

MAJOR CARE

(NORMAL)

NORMAL

(TURNO FIXO)

FIXED SHIFT

(TURNO ROTATIVO)

SHIFT ROTATION

(OUTRO)

OTHER

IV. VALIDATION (VALIDAÇÃO)