Envelope Artwork (Front & Back).pdf

You must show photo ID to the election official that includes your name and photograph and is not expired. Check the type of photo ID you provided.

An Ohio driver license, state ID card, or interim ID form issued by the Ohio BMV.

If you checked the box above, you must write your full driver license or state ID card number

(2 letters followed by 6 numbers)

U.S. Passport or Passport Card

U.S. Military ID Card, Ohio National Guard ID Card, U.S. Department of Veterans Affairs ID Card, or U.S.

Military Dependent Card

If you do not have photo ID because you have a religious objection to being photographed, complete an affidavit of religious objection, which you can obtain from your precinct election official. The precinct election official will attach it to the provisional ballot envelope.

DO NOT FOLD BALLOT

Precinct

Form No. 12-B Prescribed by the Secretary of State

R.C. 3501.01 (AA), 3503.16; 3505.18; .181; .182; .183 (01/2026)

1) Tape the Voter Referral Slip or Precinct Lookup Slip from the EPB in this area.

2) The precinct printed on the EPB slip must match the precinct on the ballot.

A Re-Direct Slip should not be used in this area!

Full Name Clearly print your name.

Required

Date of Birth

First Middle

Last Suffix

Date of Birth (Do not write today’s date here) / /

M M D D Y Y Y Y

Current Ohio Address Required

Street Address (No P.O. Boxes)

City / Village ZIP County

Not Required If you do not provide your former address, it will not cause your ballot to be rejected.

Identification Required

Note: If you did not show photo ID to the election official or complete an affidavit of religious objection, you must appear at the office of the board of elections within four days after the election and provide photo ID or complete an affidavit of religious objection for your vote to be eligible to be counted.

Registration Update Recommended

Street Address (No P.O. Boxes)

City / Village State Zip

Complete this section if you need to update your voter registration, or if you need to verify the identification you used to register to vote. If you need to verify your identification and you do not provide the needed information on this form, you must provide the information to the board of elections on or before the fourth day following this election in order for you ballot to be eligible to be counted.

Write your full Ohio driver license or state identification card number (2 letters followed by 6 numbers):

Write the last four digits of your Social Security number:

Mailing Address (if different than above)

Street Address (Or P.O. Box) ______________________________________ County _________________

City/Village __________________________ State __________________ ZIP

Proof of Citizenship

Affirmation

For Office Use Only Voter ID: Operator: D: R: N:

Opening Process

Voter’s Precinct in DIMS / New Cons

REASON FOLDER

2nd Check: Date: D: R: N: Ok: PWP: Rejected:

Precinct and Party on Ballot

Former Address Have you moved without updating your voter registration? Yes

I solemnly swear or affirm, under penalty of election falsification, that:

• I am a citizen of the United States and will be at least 18 years of age at the time of the general election.

• I am eligible to vote in the election in which I am voting this provisional ballot.

• I have lived in this state for 30 days immediately preceding this election in which I am voting this ballot.

• I am a registered voter in the precinct in which I am voting this provisional ballot.

• I understand that, if the information I provide on this provisional ballot affirmation is not fully completed and correct, if the board of elections determines that I am not registered to vote, a resident of this precinct, or eligible to vote in this election, or if the board of elections determines that I have already voted in this election, my provisional ballot will not be counted.

• I understand that, if I am not currently registered to vote or if I am not registered at my current address or under my current name, this form will serve as an application to register to vote or update my registration for future elections, as long as I provide all of the information required to register to vote or update my registration.

• I understand that that knowingly providing false information is a violation of law and subjects me to possible criminal prosecution.

• I hereby declare, under penalty of election falsification, that the above statements are true and correct to the best of my knowledge and belief.

Today’s Date (MM/DD/YYYY) ____________________________________________________

WHOEVER COMMITS ELECTION FALSIFICATION IS GUILTY OF A FELONY OF THE FIFTH DEGREE.

Signature X

Office use: CWP & Party Print Clearly

Provisional Ballot Affirmation

If you are casting a provisional ballot because you need to provide proof of citizenship, you must do one of the following for your ballot to be eligible to be counted:

1. If you have already provided proof of citizenship to the Bureau of Motor Vehicles, write your full Ohio drive license or state identification card number above.

2. Provide proof of citizenship to the board of election on or before the fourth day following this election.

If your right to vote has been challenged, you must provide any required additional information to the board of elections on or before the fourth day following this election.

Deberá mostrar una identificación con fotografía al funcionario electoral que incluya su nombre y fotografía y que esté vigente. Seleccione el tipo de identificación con fotografía que proporcionó:

Una licencia para conducir de Ohio, una tarjeta de identificación estatal o alguna forma de identificación provisional emitida por el BMV de Ohio. Si marcó la casilla, debe escribir el número completo de su licencia para conducir o tarjeta de identificación estatal

(2 letras seguidas de 6 números)

Un pasaporte o tarjeta de pasaporte estadounidense.

Tarjeta de Identificación Militar de EE. UU., Tarjeta de Identificación de la Guardia Nacional de Ohio, Tarjeta de Identificación del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. o Tarjeta de Dependiente de Militar de EE. UU.

Si no tiene una identificación con foto porque tiene una objeción religiosa a ser fotografiado, complete una declaración jurada de objeción religiosa, que puede obtener del funcionario electoral de su precinto. El funcionario electoral del precinto lo adjuntará al sobre de la boleta provisional.

DO NOT FOLD BALLOT

NO DOBLAR LA PAPELETA

Precinct

Afirmación de Papeleta Provisional Formulario No. 12-B Prescrito por el Secretario de Estado (01/2026)

R.C. 3501.01(AA), 3503.16; 3505.18; .181; .182; .183.

Escriba con letras de molde clara.

Nombre Completo Escriba claramente su nombre.

Obligatorio

Nombre Segundo Nombre

Apellido Sufijo

Fecha de

Nacimiento Fecha de Nacimiento (No escriba la fecha de hoy aquí)

M M D D Y Y Y Y Obligatoria

Dirección Actual en Ohio

Dirección (No escriba su apartado postal)

Obligatoria Ciudad/Pueblo Código Postal Condado

Dirección Anterior Opcional

El no completar esta sección, no causa que su papeleta sea rechazada.

Forma de Identificación Obligatoria Nota: Si no muestra su identificación con fotografía al funcionario electoral, ni completó una declaración jurada de objeción religiosa, deberá presentarse a la oficina de la junta electoral dentro de los cuatro días posteriores a la elección y proporcionar una identificación con fotografía o completar una declaración jurada de objeción religiosa para que su voto sea elegible y pueda ser contado.

Actualización de Registro

Actual Recomendable

Ha cambiado de dirección sin actualizar su registro de votante? SÍ No

Dirección (No escriba su apartado postal)

Ciudad/Pueblo Estado Código Postal

Complete esta sección si necesita actualizar su inscripción electoral o si necesita verificar la identificación que utilizó para inscribirse para votar. Si necesita verificar su identificación y no proporciona la información necesaria en este formulario, debe proporcionar la información a la junta electoral al cuarto día siguiente a esta elección o antes para que su papeleta sea elegible para ser contada.

Escriba su número de licencia de conducir o una tarjeta de identificación estatal de Ohio (2 letras seguidas de 6 números):

Escriba los últimos cuatro dígitos de su número de Seguro Social:

Dirección de envio (si es diferente al número tres)

Dirección (o Apartado Postal) Condado

Ciudad/Pueblo Estado Código Postal

Prueba de Ciudadanía Obligatoria

Si emite una papeleta provisional porque necesita proporcionar prueba de ciudadanía, debe realizar una de las siguientes acciones para que su papeleta sea elegible para ser contada:

1. Si ya ha proporcionado prueba de ciudadanía a la Oficina de Vehículos Motorizados, escriba su número completo de licencia de conducir de Ohio o tarjeta de identificación estatal arriba.

2. Proporcione prueba de ciudadanía a la junta electoral al cuarto día siguiente a esta elección o antes.

Si su derecho a votar ha sido cuestionado, debe proporcionar cualquier información adicional requerida a la junta electoral al cuarto día siguiente a esta elección o antes.

Afirmación Obligatoria

Juro o prometo, bajo pena de fraude electoral, que:

• Soy ciudadano de los Estados Unidos y tendré al menos 18 años de edad en el momento de la elección general.

• Soy eligible para votar en la elección en la que estoy votando en esta papeleta provisional.

• He vivido en este Estado al menos 30 días previos a las elecciones en las que estoy votando en esta papeleta.

• Soy votante registrado en el distrito electoral en que voto esta papeleta provisional.

• Entiendo que, si la información que proporcioné en esta afirmación de papeleta provisional no está completa y correcta, si la junta electoral determina que no soy votante registrado, residente de este distrito electoral, o elegible para votar en esta elección, o si la junta electoral determina que ya he votado en esta elección, mi papeleta provisional no será contada.

• Entiendo que, si no soy votante registrado o si no estoy registrado en mi dirección actual o en mi nombre actual, este formulario servirá como una aplicación para registrarme para votar o actualizar mi registro para las elecciones futuras, siempre y cuando proporcione toda la información para registrarme para votar o actualizar mi registro.

• Entiendo que proporcionar información falsa a sabiendas es una violación a la ley y podría someterme a posible procesamiento penal.

• Declaro, bajo pena de fraude electoral, que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas a mi mejor saber y entender.

For Office Use Only Voter ID: Operator: D: R: N:

Opening Process

Voter’s Precinct in DIMS / New Cons

REASON FOLDER

2nd Check: Date: D: R: N: Ok: PWP: Rejected:

Precinct and Party on Ballot

Tape the Voter Referral Slip or Precinct Lookup Slip from the EPB in this area.

The precinct printed on the EPB slip must match the precinct on the ballot.

! A Re-Direct Slip should not be used in this area!

Fecha (MM/DD/YYYY) ____________________________________________________

AQUELLAS PERSONAS QUE COMETAN FRAUDE ELECTORAL SERÁN CULPABLES DE UN DELITO DE QUINTO GRADO.

Firma X