B08_SOL_W912PF24Q0043_Attachment 1_Antimafia.pdf

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Attached to
Housing Support Services USAG Italy – Vicenza
Solicitation number
W912PF24Q0043
Issued by

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This document is an affidavit certifying that the signatory and their company have no prohibitions or suspensions related to organized crime as defined by Italian law.

The affidavit is required as an attachment to solicitation number W912PF24Q0043 from the Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command for housing support services at USAG Italy - Vicenza. By signing the affidavit, the representative declares that they and their company named are not subject to prohibitions or suspensions from Article 67 of Italian Legislative Decree 159/2011 regarding organized crime. They also acknowledge being informed of how their personal data will be handled in accordance with Italian data protection law for the purpose of this procurement.

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W912PF24Q0043

ATTACHMENT 1

Autocertificazione della comunicazione antimafia.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F._ nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza

n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa

(indicare la denominazione)

C.F.

avente la sede in n.

Prov. di Via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data firma leggibile del dichiarante (2)

File details come from the government source that posted it. Updated .