B08_RFQ_Atch 2_Self Cert for Antimafia.pdf
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- Rental of 25 Ton Capacity Forklift for Ammunition Center Europe (ACE) Darby Military Community, USAG, Italy.
- Solicitation number
- W912PF-20-Q-0030
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This solicitation requests quotations for the rental of a 25-ton capacity forklift to be located at Camp Darby in Tirrenia, Italy. The required period of performance is one base year with four one-year option periods running from August 2020 through July 2025. Quoters must provide a certificate of registration from the Chamber of Commerce and a self-certification statement against organized crime. The lowest priced quotation meeting the technical requirements specified in the solicitation will be awarded the contract. The solicitation was issued by the Department of the Army Materiel Command on behalf of the 414th Contracting Support Brigade located in Livorno, Italy.
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Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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