B01-Attachment 4 Self Certification Antimafia Communication_Combo Synopsisis Solicitation_20230511.pdf
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- Solicitation number
- W58D2M23Q0006
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This combined synopsis and solicitation requests quotes for taxi and translation services for the Livorno Housing Office at Camp Darby in Italy. The Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command will issue a single-award, firm fixed-price contract for these services. Quotes are due by 11 June 2023, and the contract will be awarded following procedures outlined in FAR Part 13. The solicitation incorporates FAR provisions and clauses in effect through FAC 2023-04. This requirement is subject to availability of funding.
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Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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