Attachment7SelfCertAntimafia.pdf
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- Solicitation number
- W58D2M21Q0007
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This combined synopsis/solicitation requests quotations for maintenance and repair of dehumidifiers at Darby Military Community in Italy. The contractor shall provide all personnel, equipment, supplies, facilities, transportation, tools, materials, supervision, and other items necessary to perform scheduled weekly and annual maintenance services, inspecting and cleaning dehumidifiers and ducts, performing visual and technical inspections of systems, and conducting maintenance, repair, urgency repair, upgrade, renewal, replacement, substitution, code compliance or renovation work as required. Quotes are due by noon on June 29, 2021 and shall be submitted electronically in Microsoft Office or PDF format to the points of contact. The period of performance is the base year starting August 10, 2021. Attachments include the request for quotation, safety plan, price book, standard operating procedures, hazard lists, and certifications.
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Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
W912PF-20-R-0005
Attachment 6
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