5-PD 1.1 Attachment F- Pharmacy Claims Repricing Worksheet.xlsx
XLSX spreadsheet 1 MB Posted
- Attached to
- Health and Pharmacy Benefits
- Solicitation number
- RFP 26-008
- Issued by
- Williamson County, San Antonio City, Texas
About this file
This is a Pharmacy Claims Repricing Worksheet attachment related to the City of Round Rock's Health and Pharmacy Benefits solicitation in Texas. The document serves as a supporting exhibit for the Request for Proposal (RFP) and is designed to collect detailed pharmacy claims repricing data from potential respondents. The worksheet functions as an analytical tool to evaluate how prospective vendors would handle the City's prescription drug claims and associated repricing methodologies. As part of this procurement, the City seeks qualified firms to provide comprehensive health benefits and prescription drug claims services for approximately 2,400 active employees, retirees, and dependents. The contract encompasses health, dental, vision, and prescription drug claims benefit administration services, with the successful respondent expected to deliver enhanced program recommendations and alternatives through internal or external sources. The City operates on a self-insured medical and dental benefit program with a plan year running January 1st through December 31st and a fiscal year from October 1st through September 30th.
The worksheet is intended to standardize the presentation of pharmacy repricing claims data across all bidders, enabling the City to conduct comparative analysis of vendor capabilities and cost structures. This document likely requests specific information regarding claim volumes, repricing methodologies, discount structures, and financial projections related to pharmacy claims administration. The current administrator is United Healthcare, serving as the incumbent Third-Party Administrator. The inclusion of this detailed repricing worksheet indicates that pharmacy cost management and claims processing efficiency are critical evaluation criteria for the City in selecting its next benefits administrator.
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Claim Repricing File
| Exhibit B: Pharmacy Claims Reprice File |
| Instructions: Please complete columns I-X based on your financial proposal. Only respond for the claim listed, do not assume interchange of drugs, pharmacies etc. |
| Exhibit B: City of Round Rock. Claims File: January 1, 2025 through December 31, 2025 | Based on your financial offer please provide the following fields. | |||||||||||||||||||||||||
| Claim Fill Date | Retail Pharmacy or Mail Order | Pharmacy NCPDP ID | Formulary Description | Drug ID (NDC) | Dummy Member ID | Drug Name | Drug Strength | Total Dispensed Unit Quantity | Total Days Supply | Total AWP at Date of Service | ||||||||||||||||
| (AWP/Unit * Units) | % Discount off of AWP | Ingredient Cost | Disp Fee | Total Gross Cost | ||||||||||||||||||||||
| (Ingredient Cost + Dispensing Fees) | MediSpan Multisource Indicator (MNOY) | MediSpan Brand Name Code | ||||||||||||||||||||||||
| (G,B,T) | Specialty RX Claim | |||||||||||||||||||||||||
| (Y/N) | Limited Distribution Drug (Y/N) | Pharmacy In/Out of Network (Y/N) | On Formulary (E,Y,N) | Formulary Tier | ||||||||||||||||||||||
| (4 Tier) | Rebate Eligible | |||||||||||||||||||||||||
| (Y/N) | Rebate Tier | Included in the annual Discount and Dispensing Fee reconciliation (Y/N) | Included in the annual Rebate Guarantee reconciliation (Y/N) | |||||||||||||||||||||||
| 4/17/25 | R | 1568489623 | 2143380 | TRULICITY | 0.75MG/0.5 | 2 | 28 | The following are examples to answer each column. Please refer to the "Key" tab for further information. | ||||||||||||||||||
| 6/10/25 | R | 1568489623 | 2143380 | TRULICITY | 0.75MG/0.5 | 2 | 28 | $250.00 | 15.00% | $200.00 | $1.00 | $201.00 | N | T | N | N | Y | Y | Tier 1 | Y | Retail 30 | Y | Y | |||
| 5/13/25 | R | 1568489623 | 2143380 | TRULICITY | 0.75MG/0.5 | 2 | 28 | $15.00 | 80.00% | $12.00 | $0.00 | $12.00 | Y | G | Y | Y | Y | Y | Tier 2 | Y | Specialty | Y | Y | |||
| 11/13/25 | R | 1427136274 | 2143380 | TRULICITY | 0.75MG/0.5 | 2 | 28 | $25.00 | 30.00% | $18.00 | $0.75 | $18.75 | O | B | N | N | N | Y | Tier 3 | Y | Y | Y | ||||
| 11/11/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/27/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/8/25 | R | 1568489623 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/20/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 5/3/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/17/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/14/25 | R | 1568489623 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/27/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/10/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/17/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/20/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 5/29/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/8/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 5/10/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/25/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/12/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 12/23/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 7/14/25 | R | 1568489623 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 1/20/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/12/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | (6) | (84) | |||||||||||||||||||
| 10/24/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/23/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 4/8/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 4/13/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 7/7/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/1/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 2/16/25 | R | 1467561886 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 7/23/25 | R | 1730298704 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/18/25 | R | 1568489623 | 2143480 | TRULICITY | 1.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/18/25 | R | 1124460340 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 8/19/25 | R | 1124460340 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 4/20/25 | R | 1124460340 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 5/19/25 | R | 1124460340 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 6/24/25 | R | 1124460340 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 10/24/25 | R | 1467561886 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 3/3/25 | R | 1548424906 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 3 | 90 | |||||||||||||||||||
| 7/22/25 | R | 1124460340 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 9/2/25 | R | 1548424906 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 3 | 90 | |||||||||||||||||||
| 9/27/25 | R | 1467561886 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 11/17/25 | R | 1548424906 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 3 | 90 | |||||||||||||||||||
| 2/23/25 | R | 1124460340 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 11/27/25 | R | 1467561886 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 6/4/25 | R | 1548424906 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 3 | 90 | |||||||||||||||||||
| 1/23/25 | R | 1124460340 | 2143611 | EMGALITY PEN | 120 MG/ML | 1 | 30 | |||||||||||||||||||
| 5/11/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 2/28/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 6/1/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/15/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 30 | |||||||||||||||||||
| 4/15/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/17/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 1/28/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/15/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/25/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 6/25/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/28/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 1/2/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/20/25 | R | 1730298704 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/17/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/15/25 | R | 1033395744 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/9/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/25/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 30 | |||||||||||||||||||
| 12/11/25 | R | 1649472432 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/15/25 | R | 1033395744 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 7/24/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/11/25 | R | 1649472432 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 1/23/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 30 | |||||||||||||||||||
| 9/15/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 7/31/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/21/25 | R | 1033395744 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 2/19/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/18/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/18/25 | R | 1730298704 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 7/4/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/8/25 | R | 1730298704 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/10/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 3/18/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/17/25 | R | 1033395744 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/10/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 4/12/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 7/23/25 | R | 1396750451 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/19/25 | R | 1033395744 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/20/25 | R | 1730298704 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/20/25 | R | 1730298704 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 7/29/25 | R | 1033395744 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/16/25 | R | 1033395744 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 2/28/25 | R | 1972612943 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/30/25 | R | 1750830550 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/29/25 | R | 1932387149 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/25/25 | R | 1033395744 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/16/25 | R | 1245543834 | 2145780 | MOUNJARO | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 7/11/25 | R | 1013754449 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/25/25 | R | 1972612943 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/23/25 | R | 1396750451 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/15/25 | R | 1972612943 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/18/25 | R | 1124460340 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/18/25 | R | 1033395744 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 12/19/25 | R | 1932387149 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 1/2/25 | R | 1871926998 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 2/21/25 | R | 1013754449 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 1/4/25 | R | 1124460340 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/2/25 | R | 1033395744 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/20/25 | R | 1790340206 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 5/8/25 | R | 1972612943 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/18/25 | R | 1154893600 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 6/18/25 | R | 1871926998 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/24/25 | R | 1154893600 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 1/20/25 | R | 1013754449 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/29/25 | R | 1033395744 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 7/1/25 | R | 1972612943 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/23/25 | R | 1871926998 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/17/25 | R | 1124460340 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/14/25 | R | 1013754449 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/26/25 | R | 1790340206 | 2146080 | MOUNJARO | 12.5MG/0.5 | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
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| 6/4/25 | R | 1215944251 | 2148480 | MOUNJARO | 7.5 MG/0.5 | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 6/11/25 | R | 1972612943 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/19/25 | R | 1487227807 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 11/10/25 | R | 1427136274 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/4/25 | R | 1568489748 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/31/25 | R | 1568489748 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 1/26/25 | R | 1932203759 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 1/23/25 | R | 1568489748 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 12/5/25 | R | 1427136274 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 2/23/25 | R | 1487054417 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/8/25 | R | 1427136274 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/13/25 | R | 1215944251 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 1/15/25 | R | 1154893600 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 2/28/25 | R | 1033395744 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/31/25 | R | 1568489748 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/6/25 | R | 1154893600 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 8/5/25 | R | 1750830550 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/4/25 | R | 1427136274 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/28/25 | R | 1285084467 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/11/25 | R | 1154893600 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
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| 8/24/25 | R | 1154893600 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 8/28/25 | R | 1750830550 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 4/16/25 | R | 1487054417 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 1/23/25 | R | 1568489748 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/28/25 | R | 1285084467 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 10/15/25 | R | 1285084467 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/17/25 | R | 1487054417 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/7/25 | R | 1285084467 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 2/7/25 | R | 1568489748 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 4/21/25 | R | 1215944251 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/6/25 | R | 1427136274 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/19/25 | R | 1285084467 | 2149580 | MOUNJARO | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/16/25 | R | 1487054417 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
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| 1/11/25 | R | 1972612943 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
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| 7/3/25 | R | 1972612943 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/11/25 | R | 1073529467 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/16/25 | R | 1487054417 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
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| 11/7/25 | R | 1932387149 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 11/7/25 | R | 1932387149 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/14/25 | R | 1487054417 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
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| 7/27/25 | R | 1972612943 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 2/28/25 | R | 1396750451 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/24/25 | R | 1932387149 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 2/6/25 | R | 1336258771 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 12/18/25 | R | 1487054417 | 2150680 | MOUNJARO | 2.5 MG/0.5 | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/15/25 | R | 1568489623 | 2223680 | TRULICITY | 3 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/19/25 | R | 1427103175 | 2245780 | ZEPBOUND | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
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| 12/22/25 | R | 1275089831 | 2245780 | ZEPBOUND | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
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| 11/16/25 | R | 1114051257 | 2245780 | ZEPBOUND | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
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| 10/18/25 | R | 1912499500 | 2245780 | ZEPBOUND | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
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| 9/28/25 | R | 1710096151 | 2245780 | ZEPBOUND | 15MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
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| 12/12/25 | R | 1750488243 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/28/25 | R | 1124460340 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 4/2/25 | R | 1831482389 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 5/8/25 | R | 1124460340 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/20/25 | R | 1275089831 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/14/25 | R | 1972612943 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 1/15/25 | R | 1629096425 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 4/28/25 | R | 1730298704 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 7/11/25 | R | 1831267814 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 12/4/25 | R | 1164663787 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 6/15/25 | R | 1972612943 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 9/9/25 | R | 1275089831 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 10/1/25 | R | 1215944251 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 5/29/25 | R | 1679682017 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 8/7/25 | R | 1750488243 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/26/25 | R | 1427136274 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 11/4/25 | R | 1154893600 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 6 | 84 | |||||||||||||||||||
| 2/19/25 | R | 1972612943 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 5/29/25 | R | 1679682017 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | (2) | (28) | |||||||||||||||||||
| 7/15/25 | R | 1972612943 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 5/27/25 | R | 1427136274 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 | |||||||||||||||||||
| 3/31/25 | R | 1346344157 | 2249580 | ZEPBOUND | 5 MG/0.5ML | 2 | 28 |
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