Attachment_3_-_Technical_suitability_form.pdf

MD 00 0266 Rev. 8 pag: 1/2

ATTACHMENT II - ANNEX II

Idoneità dell’Appaltatore per contratti di servizio

Suitability of Contractor for service contracts

Solicitation no:

W912PF-16-T-0044

A) DATI APPALTATORE - SUBAPPALTATORE / DATA CONTRACTOR - SUBCONTRACTOR

APPALTATORE CONTRACTOR SUBAPPALTATORE SUBCONTRACTOR

Ragione sociale

Company’s name

Legale rappresentante / Datore di Lavoro

Legal Representative / Employer

Sede legale

Registered Office

Sede operativa

Company’s Address

Telefono

Telephone number

Fax

Fax number

Codice fiscale

Tax Code number

Partita IVA

VAT number

Iscrizione alla C.C.I.A.A

Chamber of Commerce Registration number

Posizione assicurativa INAIL

Compensation Insurance status

Posizione INPS

National Social Security Institute insured status

C.C.N.L. applicato

Collective agreement signed by trade unions and applying to employees

Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione

(RSPP)

Appointed Safety Manager

Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS)

Appointed Labor Safety Representative/s

Medico Competente

Appointed Occupational Health Doctor

Responsabile Prevenzione Incendi

Fire Prevention Representative

Responsabile Pronto Soccorso

First Aid Representative

Referente della ditta appaltatrice per il coordinamento e la sicurezza

Safety POC (point of contact)

Name:

Cell. phone:

Ulteriore referente della ditta appaltatrice in caso di assenza del precedente

Alternate safety POC (point of contact)

Name:

Cell. phone:

MD 00 0266 Rev. 8 pag: 2/2

ATTACHMENT II - ANNEX II

Idoneità dell’Appaltatore per contratti di servizio

Suitability of Contractor for service contracts

Solicitation no:

W912PF-16-T-0044

B) DOCUMENTI DA ALLEGARE / DOCUMENTS TO PROVIDE

B1) Documentazione obbligatoria da fornire per ottenere l’eventuale accreditamento

Documents to provide for any accreditation

1 Tabella A Block A

2 CERTIFICATO CCIAA aggiornato (non oltre 3 mesi) Updated CERTIFICATE OF THE CHAMBER OF COMMERCE (not older than three months)

3 LETTERA (Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà) SU CARTA INTESTATA di Autocertificazione dell’Appaltatore o del Lavoratore Autonomo riguardante il possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionali “ A letter with letterhead of employer of auto-certification on the part of the contracting company or of the self-employed workers possessing the requirements for technical-industrial suitability (see example below)

4 DURC aggiornato (non oltre 1 mese)

This is applicable only for Italian companies

In caso di sub-appalto impegno di verifica dell’idoneità tecnico professionale dei SUB APPALTATORI con gli stessi criteri del PRESENTE FORM MD 00 0266.

In the event of sub-contracting the contractor shall submit this FORM MD 00 0266 for every SUB CONTRACTOR

B2) Documentazione da fornire prima dell’inizio lavori

Documentation to be provided before the start of works

6 Tesserine identificative del personale da esibire in cantiere con – fotografia di riconoscimento (AZ, LA); – generalità del lavoratore (AZ, LA); – indicazione del datore di lavoro (AZ); – data di assunzione (AZ); – in regime subappalto la relativa autorizzazione (AZ) o indicazione del Committente (LA).

Personal identification cards to be shown on site with the following: – passport photo; – personal details; – identification of the employer; – hiring date; – if subcontractor, the relative authorization

STAMPARE LA LETTERA SEGUENTE SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA APPALTATRICE

PRINT THE FOLLOWING MAIL ON CONTRACTOR’S LETTERHEAD

In assenza o irregolarità della presente documentazione non potrà essere commissionata alcun tipo di attività

AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI IDONEITÀ TECNICO

PROFESSIONALE DA PARTE DELL’APPALTATORE O PRESTATORE D’OPERA

(art. 26, c.1 lett. a), D.Lgs. 81/2008 - Contratto di appalto o d'opera o di somministrazione)

Il sottoscritto in qualità di della Ditta

Sede legale

In relazione ai lavori di dichiara di avere attentamente esaminato il capitolato, la descrizione, i disegni e gli elaborati tecnici (barrare se non applicabile) delle opere/attività da compiere e di avere accuratamente ispezionato i luoghi ove l’opera/attività deve essere eseguita e di essere regolarmente iscritto alla C.C.I.A.A. e

AUTOCERTIFICA

ai sensi dell’art. 47 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al decreto del Presidente della Repubblica del 28 dicembre 2000, n.445 di essere idoneo sotto il profilo tecnico-professionale, anche in relazione alle dimensioni della sua impresa, ai macchinari impiegati e alla sua competenza, a svolgere l’opera commissionata.

La suddetta dichiarazione viene effettuata in adempimento di quanto prescritto dall’art. 26, comma 1, lett. a) del D.Lgs. 81/2008.

.......................................................... , lì

Timbro e Firma