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Verbale di sopralluogo Comando di VICENZA

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In relazione alla richiesta di offerta che la Ditta ............................................................... con sede in ................................................. via .........................................., ........ CAP ha ricevuto dal COMANDO USA/SETAF DI VICENZA per l’esecuzione in appalto presso la sede di “.......................................................................... nelle SEGUENTI AREE delle SEGUENTI ATTIVITÀ:

il sottoscritto ................................................. nella sua qualità di PREPOSTO ALLA SICUREZZA premesso che il presente verbale viene redatto al fine di documentare l’adempimento da parte del Committente dell’obbligo previsto a suo carico di fornire alle imprese appaltatrici dettagliate informazioni sui rischi specifici esistenti nell’ambiente in cui sono destinate ad operare e sulle misure di prevenzione ed emergenza adottate dichiara di aver eseguito in data odierna, accompagnato dal Sig rappresentante del COMANDO USA/SETAF DI VICENZA, il sopralluogo preventivo sui luoghi ove si dovranno svolgere le attività appaltante e di essere stato compiutamente informato su quanto indicato in premessa;

di essere stato edotto rispetto ai seguenti argomenti:

1. Qualora significativo per la gestione dei rischi, specificare i percorsi per raggiungere la posizione di lavoro dall’ingresso della struttura militare:

2. Presenza di addetti della struttura militare (Militari, Civili) nella zona dei lavori, e/o lungo i percorsi per accedervi e relativi orari per turni di lavoro, presenza di visitatori:

no;

si, ma senza interferenza con le attività di contratto: prendere accordi con COR;

MD 00 0267 Rev. 2 pag: 2/5 si, con interferenza con le attività di contratto: ……………………………………..………………… lavoratori dipendenti della struttura militare che collaborano con l’appaltatore;

altro (presenza visitatori, clienti, pazienti e altre ditte operanti nel cantiere

3. Disponibilità di servizi igienici, mensa, spogliatoi per la ditta appaltatrice/lavoratore autonomo:

servizi igienici: ubicazione: ………………………………………….

spogliatoi: NO ; SI : ubicazione: ……………………………….

mensa: NO ; SI : condizioni di accesso:

4. Attrezzature di proprietà della struttura militare messe a disposizione della ditta appaltatrice/lavoratore autonomo ed indicazione dell'eventualità di uso promiscuo:

circostanza prevista in contratto NO ; SI : se si specificare: …………………………………….

5. Impianti/macchine pericolose di proprietà del Committente che devono restare in funzione durante i lavori affidati, in prossimità degli stessi:

circostanza prevista: (ad esempio per attività sanitaria in Health Clinic) specificare:

circostanza non prevista.

6. Luoghi presso i quali è data la possibilità di organizzare un deposito dei materiali della ditta affidataria:

circostanza prevista NO ; SI: se si specificare: …………………………………………….

7. Informazioni sugli impianti a rete e alimentazione elettrica:

Qualora necessario ai fini della sicurezza, il DPW o struttura equivalente fornirà informazioni sulla distribuzione elettrica e sugli altri impianti a rete (idraulici, telefonici e comunicazione, gas combustibili e/o tecnici), interni ed esterni, riferita agli impianti interrati, sotto traccia e/o aerei (allegando eventualmente planimetria della distribuzione);

Punti di alimentazione elettrica: ………………………………………..

8. Informazioni su possibili interruzioni degli impianti di distribuzione e alimentazione idrica:

possibil einterruzione: NO ; SI, prevedere mezzi di estinzione alternativi

9. Rischio di esplosione o incendio piano di emergenza e/o comportamento da adottare in caso di emergenza: vedi indicazioni riportate dalla procedura aziendale individuabile nel “Piano di Emergenza e procedure di emergenza”;

NO ; SI: se si specificare:

10. Lavori soggetti al Titolo IV del D.Lgs 81/08 “Cantieri temporanei o mobili”:

11. NO ; SI prima dell’inizio dei lavori l’affidatario deve predisporre il P.O.S. (Piano

Operativo Sicurezza) di cui all’art. 89 lett. h) D.Lgs 81/08.

di aver riscontrato su segnalazione del COMANDO MILITARE DI VICENZA l’esistenza dei seguenti FATTORI DI RISCHIO (indicati con X – RIPETERE PER OGNI AREA CONSIDERATA

NELL’APPALTO) :

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AREA / BLD:

FATTORI DI RISCHIO

PRESENZA MATERIALE INFIAMMABILE/COMBUSTIBILE

SOSTANZE ESPLODENTI /ATMOSFERE PERICOLOSE

PRESENZA GAS METANO

USO FIAMME LIBERE

PRESENZA CALORE/MATERIALI ALTA TEMPERATURA

ATTREZZATURE

PRESENZA MACCHINE AVVIAMENTO AUTOMATICO

PRESENZA MACCHINE IN MOVIMENTO

MOVIMENTAZIONE ELEMENTI DI NOTEVOLE PESO O INGOMBRO (con macchine / attrezzature di sollevamento e trasporto)

PRESENZA IMPIANTI ELETTRICI (interrato / sottotraccia / aereo / in tensione) :

PROSSIMITA’ DI LINEE ELETTRICHE IN TENSIONE

PRESENZA DI TUBAZIONI (metano/aria compressa/acqua ad alta temperatura)

VEICOLI CIRCOLANTI NELL’AREA (muletti, etc.)

PRESENZA DI MATERIALI O SOSTANZE. MATERIALI, PRODOTTI AD ALTA TEMPERATURA

PRESENZA DI FUMI, NEBBIE (specificare la tipologia) : ……….........………………………..………......…

USO NELL’AREA DI PARTICOLARI SOSTANZE/PREPARATI PERICOLOSI (consegna SdS)

POSSIBILITA’ DI GETTI, SCHIZZI DI MATERIALE

PRESENZA DI POLVERI (specificare la tipologia): ……materiale sabbioso

SORGENTI DI RUMORE (livello equivalente) :……………......……......…………………………………………..

SORGENTI DI VIBRAZIONI (valori di accelerazione): …………..…………………………...……………………..

PRESENZA DI PAVIMENTI SCIVOLOSI/OSTACOLI AL SUOLO

PRESENZA DI MATERIALE ACCATASTATO/IMPILATO IN ALTEZZA/CARICATO SU MEZZI (specificare):

PRESENZA DI STRUTTURE/OSTACOLI FISSI

PRESENZA DI MATERIALE MATERIALE TAGLIENTE/APPUNTITO (specificare):

PRESENZA DI AGENTI BIOLOGICI

PRESENZA DI ATTIVITA' CON USO DI VIDEOTERMINALI

PRESENZA DI VASCHE/CISTERNE CON LIQUIDI/FANGHI ECC…

POZZI, STERRI SOTTERRANEI E GALLERIE

PRESENZA DI MANUFATTI IN AMIANTO

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LAVORI CHE ESPONGONO A RISCHI PARTICOLARI (ALLEGATO XI) DUVRI OBBLIGATORIO

LAVORI CHE ESPONGONO I LAVORATORI A RISCHIO DI SEPPELLIMENTO O SPROFONDAMENTO A

PROFONDITÀ >1,5MT

LAVORI CHE ESPONGONO I LAVORATORI A RISCHIO DI CADUTA DALL ALTO >2 MT

LAVORI CHE ESPONGONO I LAVORATORI A SOSTANZE CHIMICHE O BIOLOGICHE

LAVORI CHE ESPONGONO I LAVORATORI A RADIAZIONI IONIZZANTI CHE ESIGONO LA

DESIGNAZIONE DI ZONE CONTROLLATE O SORVEGLIATE

LAVORI IN PROSSIMITA' DI LINEE ELTTRICHE AREE A CONDUTTORI NUDI IN TENSIONE

LAVORI CHE ESPONGONO A RISCHIO DI ANNEGAMENTO

LAVORI SUB-ACQUEI CON RESPIRATORI

LAVORI IN CASSONI AD ARIA COMPRESSA

LAVORI COMPORTANTI L'IMPIEGO DI ESPLOSIVI

LAVORI DI MONTAGGIO O SMONTAGGIO DI ELEMENTI PREFABBRICATI PESANTI

AREE ESTERNE E LIMITROFE ALLE STABILIMENTO

PRESENZA DI CAVI IN TENSIONE INTERRATI O AEREI

METANO

COMBUSTIBILI

GASOLIO AUTOTRAZIONE

AUTOMEZZI SU STRADE LIMITROFE

RISCHIO SISMICO

RISCHIO ALLUVIONE

ALTRO (specificare):

di aver preso visione delle esistenti apparecchiature e misure di prevenzione e protezione, quali mezzi di estinzione incendi, cassette del pronto soccorso, ecc;

di aver preso atto che nella zona ove la ditta appaltatrice è destinata ad operare potrà transitare personale del COMANDO USA/SETAF DI VICENZA e/o personale di altre imprese appaltatrici;

di impegnarsi a rendere edotto il proprio personale in merito a tutto quanto precede;

di impegnarsi ad osservare ed a far osservare al proprio personale ed ai propri eventuali subappaltatori tutta la applicabile normativa di sicurezza, prevenzione e protezione, igiene del lavoro e buona tecnica, compresi i regolamenti e le disposizioni aziendali interne del COMANDO USA/SETAF DI VICENZA, adottando ogni adeguata misura di prevenzione onde eseguire le attività appaltate in sicurezza;

di impegnarsi a segnalare al COMANDO USA/SETAF DI VICENZA ogni eventuale situazione di potenziale rischio dovesse individuare, previa adozione comunque di ogni opportuna cautela e misura di prevenzione.

MD 00 0267 Rev. 2 pag: 5/5 ulteriori rilievi all’esito del sopralluogo NELLE AREE CONSIDERATE:

PIANO DI EMERGENZA del COMANDO USA/SETAF DI VICENZA. - INFORMAZIONI PER

L'APPALTATORE :

LISTA MATERIALI RECUPERABILI O DA SMALTIRE PRODOTTI NEL CANTIERE :

Vicenza, li ............................. , ora

p. l’Appaltatore p. COMANDO MILITARE DI VICENZA