VAT Poland Tax bilingual form.pdf

WIADECTWO ANNEX

ZWOLNIENIA Z PODATKU VAT i PODATKU AKCYZOWEGO

VAT AND EXCISE DUTY EXEMPTION CERTIFICATE

1.UPRAWNIONA ORGANIZACJA SI ZBROJNYCH STANÓW ZJEDNOCZONYCH /WYKONAWCA

KONTRAKTOWY

1. ELIGIBLE UNITED STATES FORCES ORGANIZATION/CONTRACTOR

Nazwa / Nazwisko Designation / Name

Adres Address

2. PRZEDSTAWICIEL SI ZBROJNYCH STANÓW ZJEDNOCZONYCH

2. REPRESENTATIVE OF UNITED STATES FORCES

O WIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA UPRAWNIONEJ ORGANIZACJI SI ZBROJNYCH STANÓW ZJEDNOCZONYCH Uprawniona organizacja niniejszym o wiadcza, e towary i/lub us ugi s nabywane przez si y zbrojne Stanów Zjednoczonych lub na ich rzecz na cele zdefiniowane w Umowie mi dzy Rz dem Rzeczypospolitej Polskiej a Rz dem Stanów Zjednoczonych Ameryki o statusie si zbrojnych Stanów Zjednoczonych Ameryki na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

DECLARATION BY REPRESENTATIVE OF THE ELIGIBLE UNITED STATES FORCES ORGANIZATION

The eligible organization hereby declares that the goods and/or services are acquired by or for the United States forces for the purposes defined in the Agreement Between the Government of the Republic of Poland and the Government of the United States of America on the Status of the Armed Forces of the United States of America in the Territory of the Republic of Poland.

Nazwisko i status osoby sk adaj cej podpis Name and Status of Signatory

Adres i numer telefonu Address and Telephone Number

Miejscowo i data Place and Date

Podpis Signature

3. OPIS TOWARÓW I/LUB US UG

3. DESCRIPTION OF THE GOODS AND/OR SERVICES

A. Informacje dotycz ce dostawcy / uprawnionego w a ciciela sk adu podatkowego:

A. Information concerning the supplier / authorized warehouse keeper:

(1) Imi i nazwisko, adres (1) Name and Address ___________________________________

(2) Numer identyfikacji podatkowej VAT / numer akcyzowy (2) VAT/excise number __________________________________

B. Informacje dotycz ce towarów i/lub us ug B. Information concerning the goods and/or services:

Numer Number Szczegó owy opis towarów i/lub us ug (lub odwo anie do za czonego formularza zamówienia) Detailed description of goods and/or services (or reference to the attached order form)

Ilo Quantity or Number

Warto bez podatku VAT i/ lub podatku akcyzowego Value excluding VAT and/or excise duty

Warto jednostkowa Value per unit

Warto ca kowita Total value

Kwota ca kowita:

Total amount :

4. W A CIWY ORGAN RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

4. COMPETENT AUTHORITY OF THE REPUBLIC OF POLAND

O WIADCZENIE W A CIWEGO ORGANU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Niniejsze wiadectwo upowa nia uprawnion organizacj si zbrojnych Stanów Zjednoczonych lub wykonawc kontraktowego, którzy zostali wymienieni w polu nr 1, do zwolnienia z podatku VAT i/lub podatku akcyzowego w zwi zku z zaopatrzeniem w towary i/lub us ugi opisane w polu nr 3.

DECLARATION BY THE COMPETENT AUTHORITY OF THE REPUBLIC OF POLAND

This certificate entitles an eligible United States forces organization or contractor listed in Box No.1 to exemption from VAT and/or excise duty for supply of goods and/or services described in Box No. 3.

Nazwisko i status osoby sk adaj cej podpis Name and Status of Signatory

Adres i numer telefonu Address and Telephone Number

Miejscowo i data Place and Date

Podpis Signature _______________________________________

___________________________________________________________________________ Piecz Stamp

5. ZEZWOLENIE NA REZYGNACJ Z PIECZ CI W POLU NR 4 W PRZYPADKU POJEDYNCZEGO

PO WIADCZENIA

5. PERMISSION TO DISPENSE WITH STAMP UNDER BOX 4 FOR PURPOSE OF SINGLE

AUTHENTICATION

Zgodnie z pismem o numerze By letter No. _________________________ z dnia of ______________________________ (sygnatura) (reference to file) (data) (date)

Podmiot wymieniony w polu nr 1 uzyska pojedyncze po wiadczenie, wobec czego piecz oraz podpis w a ciwego organu Rzeczypospolitej Polskiej w polu nr 4 nie s wymagane w przypadku towarów i/lub us ug zwolnionych z (*):

The entity listed in box No. 1 has been granted a single authentication and the stamp and signature by the Competent Authority of the Republic of Poland in box No. 4 is not required for goods and/or services exempted from(*):

(1) Podatku VAT oraz podatku akcyzowego od towarów i/lub us ug zgodnie z kontraktem o numerze VAT and excise duty levied on goods and/or services under contract number ___________________; lub or

(2) Podatku VAT od towarów i/lub us ug nabywanych przy u yciu Karty P atniczej Rz du Stanów Zjednoczonych. VAT levied on goods and/or services purchased with the usage of the United States Government Purchase Card.

(*) Niepotrzebne skre li (*) Delete as appropriate