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U.S. Embassy Brazzaville LEARN MORE cg.usembassy.gov

Embassy of the United States of America Brazzaville, Republic Congo

Application for the

Ambassador’s Special Self-Help Program

Ambassade des États-Unis d'Amérique Brazzaville, République du Congo

Demande d’inscription au

Programme de fonds spécial d'Auto-Assistance de l’Ambassadeur

This is a preliminary application for foreign assistance funding from the United States government.

By submitting this application, you certify that all information herein is true to the best of your knowledge and that you have read and understood the annual program statement for the Ambassador’s Special Self-Help Program:

cg.usembassy.gov/business/self-help

Instructions. Type answers to the questions below in English or French.

Handwritten applications will not be considered. Handwriting and drawings may be accepted for question 5, project design. Once complete, print and sign this application.

Application components:

1. This form, typed and signed;

2. A copy of your organization’s government registration as a non-profit organization;

3. A copy of a passport, national identity card, residency permit, or work visa;

4. A copy of your organization’s bank statement showing account activity for the previous six months.

Scan and email all documents to:

CongoGrants@state.gov

Il s'agit d'une demande préliminaire de financement d'aide étrangère du gouvernement des États-Unis.

En soumettant cette demande, vous certifiez que toutes les informations contenues dans ce document sont vraies au meilleur de vos connaissances et que vous avez lu et compris la déclaration annuelle du programme de fonds Spécial d’Auto-Assistance de l’Ambassadeur :

cg.usembassy.gov/fr/business-fr/self-help

Instructions. Tapez les réponses aux questions ci-dessous en anglais ou en français. Les candidatures manuscrites ne seront pas prises en compte.

L'écriture manuscrite et les dessins peuvent être acceptés pour la question 5, conception du projet. Une fois terminé, imprimez et signez cette demande.

Composition des demandes :

1. Ce formulaire saisi et signé ;

2. Une copie de la reconnaissance par le gouvernement de votre organisation en tant qu'organisation à but non lucratif ;

3. Une copie d'un passeport, d'une carte d'identité nationale, d'un permis de séjour ou d'un visa de travail ;

4. Une copie du relevé bancaire de votre organisation indiquant l'activité du compte au cours des six mois précédents.

Scannez et envoyez tous les documents par e-mail à :

CongoGrants@state.gov

Name of Applicant Nom du demandeur Email Address Adresse e-mail Telephone Number

Numéro de téléphone Name of Organization Nom de l'organisation Address of Organization Adresse de l'organisation

Information about the Organization Your organization’s mission, location(s) of operations, number of years in operation, number of employees, and annual operating budget. 1 Informations sur l'organisation

Mission de votre organisation, lieu (x) d’opérations, nombre d’années d’exploitation, nombre d’employés et budget de fonctionnement annuel.

Statement of Need

* What is the problem? * What is the community's need, who in the community also believes this to be a need, and what will be the impact of not addressing this need?

Déclaration de besoin

* Quel est le problème ? * Quel est le besoin de la communauté, qui dans la communauté croit également que c'est un besoin, et quel sera l'impact de ne pas répondre à ce besoin ?

U.S. Embassy Brazzaville SSH Application v2020.07.27 2

Project summary

* How will you fix the problem? * What will your project do, where will you work, along what timeline, and how many males and females will benefit from the work?

Résumé du projet

* Comment allez-vous résoudre le problème ? * Que fera votre projet, où travaillerez-vous, selon quel calendrier et combien d'hommes et de femmes bénéficieront du travail ?

Project objectives

* What will success look like? * What are the specific, measurable, achievable, relevant, and time-bound (SMART) goals of your project? 4

Objectifs du projet

* À quoi ressemblera le succès ? * Quels sont les objectifs spécifiques, mesurables, réalisables, pertinents et limités dans le temps (SMART) de votre projet ?

Project design

* What steps will you take to meet your objectives? * Describe the project in detail, including drawings or technical specifications. 5

Conception de projet

* Quelles mesures allez-vous prendre pour atteindre vos objectifs ? * Décrivez le projet en détail, y compris les dessins ou les spécifications techniques.

U.S. Embassy Brazzaville SSH Application v2020.07.27 3

Project budget

* What resources do you need? * Outline all major expenses and, if appropriate, provide brief justifications for any unclear budget items. 6

Budget du projet

* De quelles ressources avez-vous besoin ? * Décrivez toutes les dépenses importantes et, le cas échéant, fournissez de brèves justifications pour tout élément budgétaire peu clair.

Item Article

U.S. Government Cost* Coût du gouvernement américain*

Organization Cst Coût de l'organisation

Total Item Cost Coût total de l’article

TOTAL COST | COÛT TOTAL

*The “U.S. government cost” is the amount of money you are requesting for this grant. The “total cost” for this column should generally add up to USD 5,000 or FCFA 2,800,000.

*Le « Coût du gouvernement américain » est le montant que vous demandez pour cette subvention. Le « coût total » de cette colonne devrait généralement s'élever à 5 000 USD ou 2 800 000 FCFA.

Project monitoring and evaluation

* How will you measure success? * Who will monitor the project and measure whether it meets project objectives? How frequently will monitoring and evaluation occur?

Suivi et évaluation du projet

* Comment mesurerez-vous le succès ? * Qui surveillera le projet et mesurera s'il répond aux objectifs du projet ? À quelle fréquence le suivi et l'évaluation auront-ils lieu ?

I certify that:

• All information herein is true to the best of my knowledge;

• I have read and understood the annual program statement for the

Ambassador’s Special Self-Help Program;

• I have the authority to sign this application for my organization.

Je certifie que :

• Toutes les informations contenues dans ce document sont vraies au meilleur de ma connaissance ;

• J’ai lu et compris l’énoncé du programme annuel du programme spécial d’entraide de l’Ambassadeur ;

• J'ai le pouvoir de signer cette demande pour mon organisation.

Signature Signature

Typed name Nom dactylographié

Name of Applicant Nom du demandeur:
Email Address Adresse email:
Telephone Number Numéro de téléphone:
Name of Organization Nom de lorganisation:
Address of Organization Adresse de lorganisation:
operation number of employees and annual operating budget:
not addressing this need:
Name of Applicant Nom du demandeur_2:
from the work:
votre projet:
techniques:
Name of Applicant Nom du demandeur_3:
1:
US Government Cost Coût du gouvernement américain1:
Organization Cst Coût de lorganisation1:
Total Item Cost Coût total de larticle1:
2:
US Government Cost Coût du gouvernement américain2:
Organization Cst Coût de lorganisation2:
Total Item Cost Coût total de larticle2:
3:
US Government Cost Coût du gouvernement américain3:
Organization Cst Coût de lorganisation3:
Total Item Cost Coût total de larticle3:
4:
US Government Cost Coût du gouvernement américain4:
Organization Cst Coût de lorganisation4:
Total Item Cost Coût total de larticle4:
5:
US Government Cost Coût du gouvernement américain5:
Organization Cst Coût de lorganisation5:
Total Item Cost Coût total de larticle5:
6:
US Government Cost Coût du gouvernement américain6:
Organization Cst Coût de lorganisation6:
Total Item Cost Coût total de larticle6:
7:
US Government Cost Coût du gouvernement américain7:
Organization Cst Coût de lorganisation7:
Total Item Cost Coût total de larticle7:
8:
US Government Cost Coût du gouvernement américain8:
Organization Cst Coût de lorganisation8:
Total Item Cost Coût total de larticle8:
9:
US Government Cost Coût du gouvernement américain9:
Organization Cst Coût de lorganisation9:
Total Item Cost Coût total de larticle9:
10:
US Government Cost Coût du gouvernement américain10:
Organization Cst Coût de lorganisation10:
Total Item Cost Coût total de larticle10:
11:
US Government Cost Coût du gouvernement américain11:
Organization Cst Coût de lorganisation11:
Total Item Cost Coût total de larticle11:
12:
US Government Cost Coût du gouvernement américain12:
Organization Cst Coût de lorganisation12:
Total Item Cost Coût total de larticle12:
13:
US Government Cost Coût du gouvernement américain13:
Organization Cst Coût de lorganisation13:
Total Item Cost Coût total de larticle13:
14:
US Government Cost Coût du gouvernement américain14:
Organization Cst Coût de lorganisation14:
Total Item Cost Coût total de larticle14:
15:
US Government Cost Coût du gouvernement américain15:
Organization Cst Coût de lorganisation15:
Total Item Cost Coût total de larticle15:
16:
US Government Cost Coût du gouvernement américain16:
Organization Cst Coût de lorganisation16:
Total Item Cost Coût total de larticle16:
17:
US Government Cost Coût du gouvernement américain17:
Organization Cst Coût de lorganisation17:
Total Item Cost Coût total de larticle17:
18:
US Government Cost Coût du gouvernement américain18:
Organization Cst Coût de lorganisation18:
Total Item Cost Coût total de larticle18:
19:
US Government Cost Coût du gouvernement américain19:
Organization Cst Coût de lorganisation19:
Total Item Cost Coût total de larticle19:
20:
US Government Cost Coût du gouvernement américain20:
Organization Cst Coût de lorganisation20:
Total Item Cost Coût total de larticle20:
21:
US Government Cost Coût du gouvernement américain21:
Organization Cst Coût de lorganisation21:
Total Item Cost Coût total de larticle21:
22:
US Government Cost Coût du gouvernement américain22:
Organization Cst Coût de lorganisation22:
Total Item Cost Coût total de larticle22:
23:
US Government Cost Coût du gouvernement américain23:
Organization Cst Coût de lorganisation23:
Total Item Cost Coût total de larticle23:
24:
US Government Cost Coût du gouvernement américain24:
Organization Cst Coût de lorganisation24:
Total Item Cost Coût total de larticle24:
25:
US Government Cost Coût du gouvernement américain25:
Organization Cst Coût de lorganisation25:
Total Item Cost Coût total de larticle25:
US Government Cost Coût du gouvernement américainTOTAL COST COÛT TOTAL:
Organization Cst Coût de lorganisationTOTAL COST COÛT TOTAL:
Total Item Cost Coût total de larticleTOTAL COST COÛT TOTAL:
monitoring and evaluation occur:
Typed name Nom dactylographié:

File details come from the government source that posted it.