Atch_3_PP_Survey.pdf

Attachment 3

RFQ No. FA5209-15-T-0063

When filled in, this document is for official use only.（記入後関係者のみ閲覧可）

PAST PERFORMANCE SURVEY

履行実態調書

Date of Request: 27Apr 15 th

Contracting Squadron/LGCA, Yokota Air Base, Japan is in the process of selecting a contractor for Solicitation

No. FA5209-15-T-0063, Inspection, Maintenance and Repair of Automatic Doors, Camp Zama, Sagamihara Family

Housing Area, Sagami General Depot and Yokohama North Dock, Japan.

You have been identified as a point of contact for a past and/or present performance evaluation of the firm listed on this survey. Your prompt attention to this survey will be greatly appreciated. After completing this survey, please directly send it back to 374th Contracting Squadron/LGCA, Yokota Air Base, Japan (POC: Ms Hiroko Takahashi at e-mail address hiroko.takahashi.jp@yokota.af.mil or FAX No. 042-551-0973, NOT LATER THAN 26 May 2015, 1400 hours. If you have any questions concerning this request, I can be contacted at Commercial Tel No. 042-551-

6120.

在日米軍横田基地契約中隊では、現在、入札番号 FA5209-15-T-0063, Inspection, Maintenance and Repair of Automatic Door, Camp Zama, Sagamihara Family Housing Area, Sagami General Depot and Yokohama North Dock, Japan の案件に対する請負業

者を選定しています。

今回、貴社の発注された契約案件が過去/現在の実績として入札参加業者より提出されました。当方では応札業者の実績

を評価する際に、発注者の評価を参考にしています。つきましては、このアンケートを 2015年 5月 26日(14:00) 迄に完

成し、当方宛てにファックス (042-551-0973)または Eメール (hiroko.takahashi.jp@us.af.mil) で返信していただけますでし

ょうか。ご質問がございましたら、担当者 高橋弘子/042-551-6120) までお問い合わせください。ご協力感謝いたします。

PART I - INFORMATION ON OFFEROR AND CONTRACT

The offeror shall fill in PART I in both of English and Japanese (Only English for U.S. Govt. contract).

(PART Iは入札参加業者が英語と日本語で記入してください。米国政府との契約については英語のみで結構です。)

PPI No.

NAME OF OFFEROR:

入札参加(調査対象)業者名:

INFORMATION ON CONTRACT TO BE EVALUATED （調査対象契約情報）:

Contracting Activity

(契約発注者):

Contract # & Title

(契約番号・件名):

Performance Period

(契約期間):

Contract Value

(契約金額):

Description of Work

(契約内容):

mailto:hiroko.takahashi.jp@yokota.af.mil

PART II - QUESTIONNAIRES

The Contracting Activity shall answer questions in PART II concerning the information in PART I. Please write in

English if possible. This information will be kept confidential in accordance with FAR 15.306(e)(4). The contracting activity may be contacted for additional information pertaining to past or present performance of the contractor identified in Part I above.

(PART IIは PART Iの情報について、契約発注元が各質問にお答え下さい。可能であれば、英語でご記入下さい。ご回

答いただいた内容は公表いたしません。審査の手続き上、こちらから再度ご連絡をさしあげる場合がございますので、

ご了承下さい。)

SECTION 1: EVALUATOR IDENTIFICATION

Name of Evaluator (回答者の氏名):

Job Title (職名):

Telephone No. (電話番号):

E-mail Address (Eメールアドレス):

Date of Questionnaire Completed

(アンケート回答日):

SECTION 2: CONTRACT IDENTIFICATION

A. If you find incorrect information in Part I, please correct it here or at “G. Additional Comments” in SECTION 3.

(先のページの Part I の情報に誤りがあれば、当欄もしくは SECTION 3の“G. Additional Comments”の欄で訂正して

ください。)

SECTION 3: QUALITY EVALUATION

RATING SCALE (評価指針): Each code as “your response” is defined as follows.

(｢回答」としての各記号は以下のように定義されます。)

ODE

(記号)

QUALITY LEVEL

(品質評価基準）

E EXCEPTIONAL

(特に優れている)

Performance meets contractual requirements and exceeds many to the Government’s benefit. The contractual performance of the element or sub-element being assessed was accomplished with few minor problems for which corrective actions taken by the contractor was highly effective. (契約要件を満たした上で更に多くの点で高い満足が得

られた。業者が対象の業務に対し非常に適切に作業したために殆ど問題無く完了し

た。）

VG VERY GOOD

(優れている)

Performance meets contractual requirements and exceeds some to the Government’s benefit. The contractual performance of the element or sub-element being assessed was accomplished with some minor problems for which corrective actions taken by the contractor was effective. (契約要件を満たした上で更に幾つかの点で高い満足が得られ

た。対象の業務に軽微な問題が起きた時も、業者が適切な是正処置をとり完了し

た。）

S SATISFACTORY

(満足)

Performance meets contractual requirements. The contractual performance of the element or sub-element contains some minor problems for which corrective actions taken by the contractor appear or were satisfactory. (契約要件は満たしている。契約期

間中に軽微な問題が生じたが、業者は満足のゆく是正措置を取った。）

M MARGINAL

(多少問題あり)

Performance does not meet some contractual requirements. The contractual performance of the element or sub-element being assessed reflects a serious problem for which the contractor has not yet identified corrective actions. The contractor’s proposed actions appear only marginally effective or were not fully implemented. (契

約要件の幾つかの点で要求を満たしていないことがあった。契約履行中、重大な問題

が起きた際に業者の是正手段の不備が見受けられた。業者の改善策が適切でなかった

か十分に実行されていないと思われる。）

U UNSATISFACTORY

(不満)

Performance does not meet most contractual requirements and recovery is not likely in a timely manner. The contractual performance of the element or sub-element contains a serious problem(s) for which the contractor’s corrective actions appear or were ineffective. (この業者は、多くの点において、契約上の必要条件を満たしておらず、適

時の修復が見込めない。重大な問題があり、その問題に対するこの業者の解決方法に

疑問があるかその解決方法が適切ではなかつた。）

N NOT APPLICABLE

(該当なし)

Unable to provide a score. (質問に関連し、該当なし）

PLEASE CIRCLE A RATING IN ANSWER TO EACH OF THE FOLLOWING QUESTIONS AND PROVIDE

COMMENTS AS APPROPRIATE. IF THE QUESTION IS NOT APPLICABLE, PLEASE CIRCLE

“NEUTRAL (N)”.

(各質問に対し適切な記号を○で囲み、その評価に対しコメントをご記入下さい。質問事項が案件に該当しない場合は

“NEUTRAL (N)”となります。)

A. Quality of Product or Service

Did the service provided meet the specifications of the contract?

(この業者の行った作業内容は仕様書の内容を満たしていましたか？)

Comment (コメント):

E VG S M U N

How effective were the contractor’s quality control and or inspection procedures? Did the contractor’s work measure up to commonly accepted technical or professional standards? (この業者の品質管理能力はいかがでした

か？ 作業内容は一般的に受け入れらている品質基準又は専門的な基準を満たし

ていましたか？)

Did the contractor submit adequate submittals (reports, data, etc.) ?

(報告書や資料等の提出物は適切な内容のものでしたか？)

B. Schedule

Was the proposed work schedule adequate? Did the contractor adhere to the approved schedule? (この業者の作業予定表は適切でしたか？その予定表を厳守

していましたか？)

Did the contractor submit required documentation in a timely manner?

(要求された書類は期日通りに提出されていましたか？)

C. Business Relations

How was the effectiveness of the contractor’s job site supervision? If the contractor used subcontractors, how well did the contractor manage them? (この業者の現場管理

能力はいかがでしたか？ 下請け業者を使用していた場合、その管理能力はいか

がでしたか？)

Was the contractor able to solve contract performance problems without extensive guidance from procurement or technical personnel? (この業者は独力での問題解決

能力がありましたか？)

How well did the contractor substantiate pricing data for change orders/modifications if there were any? (契約変更があった場合、変更内容に対する見積り等には信憑性

がありましたか？)

During the performance of the contract work, did the contractor respond to any immediate maintenance/repair request in a timely manner if there were any?

(契約期間中に緊急の保守や修理の要求があった場合、迅速に対応をしました

か?)

If a warranty issue arose, did the contractor provide timely assistance? (保障期間内の

対応はいかがでしたか？)

D. Management of Personnel

Did the contractor retain experienced managers and supervisors with the technical and administrative abilities needed to meet contract requirements?

(この業者の現場責任者は契約で要求されている技能及び実務能力がありました

か？)

How well did the contractor match the qualifications of the key position, as described in the contract, with the person who filled the key position?

(主要作業員は契約で要求されている資格を持っていましたか?)

Did the contractor always hire and retain a sufficient number of employees for the performance of the contract work? (作業に必要な数の作業員を常に維持していまし

たか？)

E. Other Areas

Compliance with laws and regulations (規則や法律を遵守していましたか？)

Adequacy of safety plan; Implementation of safety plan (安全対策について評

価をしてください）

F. Overall Quality Rating

Please provide your Overall Quality Rating. (この業者に対する総合評価はい

かがでしょうか)

G. Additional Comments

Please write any additional comments concerning this contractor and/or contractor’s performance. Please include any reservations about utilizing this contractor. (この業者やこの業者の作業内容についての追加コメントをご記入下さい。

お差支えなければ、この業者に対する今後の入札・発注予定についてもご記入下さい。)

Thank you for your response and assistance.

ご協力頂き有難うございました。