B08-SOL_W912PF24Q0092_Attachment1_Antimafia.pdf

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Maintenance and Repair of Fire Alarm, Fire Detection Systems and Emergency Lights for USAG – Italy, Livorno
Solicitation number
W912PF24Q0092
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This document is an "Autocertificazione della comunicazione antimafia" or "Anti-mafia communication self-certification" form. It is a declaration required under Italian law for businesses participating in federal contracting opportunities. The form declares that the signatory does not have any of the prohibitions, disqualifications or suspensions referred to in Article 67 of Italian Legislative Decree No. 159 of 06/09/2011, which relate to mafia-related criminal activities. This self-certification is required in relation to the federal contract opportunity for "Maintenance and Repair of Fire Alarm, Fire Detection Systems and Emergency Lights for USAG – Italy, Livorno" with Solicitation Number W912PF24Q0092, issued by the Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command.

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W912PF24Q0092

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Autocertificazione della comunicazione antimafia.

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F._ nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza

n. , in qualità di (carica ricoperta) dell’impresa

(indicare la denominazione)

C.F.

avente la sede in n.

Prov. di Via consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data firma leggibile del dichiarante (2)

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