B08-RFQ_W912PF22Q0004_Attachment2_SelfCertificationForAntimafiaCommunication.pdf
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- Solicitation number
- W912PF22Q0004
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This document contains an attachment for a Request for Quotation (RFQ) solicitation from the Department of the Army Materiel Command Army Contracting Command. The solicitation seeks maintenance services for firetrucks and emergency safety equipment for the 405th AFSB Logistics Readiness Center in Italy. Interested vendors must submit a self-certification form stating they are not prohibited from contracting with the government due to anti-mafia laws. Responses are due by the date specified in RFQ W912PF22Q0004. The solicitation describes the required maintenance services and incorporates additional attachments. Vendors must meet the response deadline and eligibility requirements to be considered for award.
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ATTACHMENT 2
Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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