Attachment 1_Anti-Mafia Self Certification_W912PF-26-Q-A033.pdf
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- Solicitation number
- W912PF-26-Q-A033
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This document is an Anti-Mafia Self Certification form required under Italian law (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000). It is a declarative statement in which an individual, acting on behalf of a company, certifies that neither they nor their organization are subject to prohibitions, disqualifications, or suspensions under Article 67 of Legislative Decree No. 159 of June 6, 2011 (anti-mafia legislation).
The form requires completion of personal information including the declarant's name, tax identification number (C.F.), birthplace, and residence address, as well as the company's name, tax identification number, and registered office address. The declarant must also specify their position within the organization. The signatory acknowledges criminal penalties for false declarations and potential forfeiture of benefits obtained as a result, and confirms understanding of data protection requirements under Legislative Decree No. 196/2003 regarding personal data collection and processing. The completed form must be dated and signed by the declarant in legible handwriting.
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ANTI-MAFIA SELF CERTIFICATION
Autocertificazione della comunicazione antimafia.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F.
nato/a Prov. il residente a
Prov. invia/piazza Prov. n. , in qualita di (carica ricoperta)________________________________________ dell'impresa (indicare la denominazione)
C.F. avente la sede in n______
Prov. di via consapevole delle sanzioni penaliin caso di dichiarazionifalse e della conseguente decadenza daibenefici eventualmente conseguiti (aisensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilita
DICHIARA
che nei propriconfronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.67 del D.lgs. n. 159 del06/09/2011.
Il/lasottoscritto/a dichiara inoltredi essere informato/a, ai sensi del D.Lgs.
n. 196/2003 (codice inmateria di protezione di dati personally) che i dati personali raccolti sarannotrattati, anche con strumentiinformatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale lapresente dichiarazione viene resa.
Data Firma leggibile del dichiarante
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