Attachment 6 - Spanish Version TCU Drug Screen 5_6.30.25.pdf
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- Contract RFP/SC-SBE NJ|25-PROS1-140939
- Contract number
- 25-PROS1-140939
- Issued by
- New Jersey
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This is the Spanish language version of the TCU Drug Screen 5, a standardized substance abuse screening assessment instrument developed by the TCU Institute of Behavioral Research in Fort Worth, Texas. The document is associated with contract number 25DPP01102 T1464 for Substance Abuse Services. The instrument is designed for use by state and local substance abuse treatment facilities to assess clients' drug use patterns and treatment needs.
The TCU Drug Screen 5 consists of a 17-question assessment tool that evaluates substance abuse severity during the preceding 12 months. The screening addresses drug use frequency, quantity, duration, withdrawal symptoms, tolerance development, and the specific substances causing the greatest problems. The instrument covers multiple drug categories including alcohol, cannabis products, opioids (natural and synthetic), cocaine variants, methamphetamine, club drugs, dissociative drugs, hallucinogens, inhalants, and prescription medications. The assessment also captures treatment history, client perception of problem severity, injection drug use frequency, and motivation for treatment engagement. The form requires basic client identification information including Client ID, Facility ID, zip code, and administration date. No pricing, set-asides, or renewal terms are specified in this assessment document, as it functions as a clinical screening tool rather than a procurement or service delivery contract.
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Client ID# Today’s Date Facility ID# Zip Code Administration
TCU Drug Screen 5 (v.Aug20) 1 of 2 © Copyright 2020 TCU Institute of Behavioral Research, Fort Worth, Texas. All rights reserved.
TCU Drug Screen 5
Durante los últimos 12 meses (antes de estar encarcelado, si se aplica) – Sí No
1. ¿Usó cantidades mayores de drogas o las usó por un período más largo de tiempo de lo que había planeado o previsto?
2. ¿Trató de disminuir el uso de drogas pero no le fue posible hacerlo?
3. ¿Se pasó mucho tiempo obteniendo drogas, usándolas o recuperándose de su uso?
4. ¿Tuvo un deseo muy fuerte o urgencia de usar drogas?
5. ¿Llegó a ponerse en un estado tan eufórico o enfermo por las drogas que no pudo trabajar, ir a la escuela u ocuparse de niños?
6. ¿Continuó el uso de drogas aunque le causaron problemas sociales o interpersonales?
7. ¿Se pasó menos tiempo en el trabajo, en la escuela, o con amigos debido a su uso de drogas?
8. ¿Usó drogas que lo puso a usted u a otros en peligro físico?
9. ¿Continuó su uso de drogas hasta cuando le causaron problemas físicos o psicológicos?
10a. ¿Tuvo que aumentar la cantidad de una droga que estaba tomando para poder obtener los mismos efectos de antes?
10b. ¿Usando la misma cantidad de una droga tuvo menos efecto que antes?
11a. ¿Se enfermó o manifestó síntomas de retiro cuando dejó de usar o suspendió el uso de una droga?
11b. ¿Alguna vez siguió tomando una droga para evitar síntomas de retiro o enfermarse?
12. ¿Cuál es la droga que le ha ocasionado los problemas más graves en los últimos 12 meses? [ESCOJA UNA]
Estimulantes – Metanfetaminas (meth) Synthetic Cathinones (Sales de baño) Club Drugs – MDMA/GHB/Rohypnol (Ecstasy) Drogas Disociativas – Ketamine/PCP (Special K) Alucinógenos/LSD /Hongos (acid) Inhalantes – Disolventes (paint thinner) Medicinas con Receta – Depresantes Medicinas con Receta – Estimulantes Medicinas con Receta – Analgésicos Opioides
Ninguna Alcohol Cannabinoides – Marihuana (weed) Cannabinoides – Hachís (hash) Marihuana Sintética (K2/Spice) Natural Opioides – Heroína (smack) Synthetic Opioides – Fentanilo Estimulantes – Cocaína en Polvo (coke) Estimulantes – Crack Cocaína (rock) Estimulantes – Anfetaminas (speed) Otra (especifique)
25DPP01102 T1464 Substance Abuse Services Attachment 6 - Spanish Version TCU Drug Screen 5
Client ID# Today’s Date Facility ID# Zip Code Administration
TCU Drug Screen 5 (v.Aug20) 2 of 2 © Copyright 2020 TCU Institute of Behavioral Research, Fort Worth, Texas. All rights reserved.
1-3 1-5 Todos
13. ¿CON QUÉ FREQUENCIA USÓ CADA TIPO DE DROGA A Veces Veces por Los
DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES? Nunca Veces Al Mes Semana Dias
a. Alcohol
b. Cannabinoides – Marihuana (weed)
c. Cannabinoides – Hachís (hash)
d. Marihuana Sintética (K2/Spice)
e. Natural Opioides – Heroína (smack)
f. Synthetic Opioides – Fentanilo
g. Estimulantes – Cocaína en Polvo (coke)
h. Estimulantes – Crack Cocaína (rock)
i. Estimulantes – Anfetaminas (speed)
j. Estimulantes – Metanfetaminas (meth)
k. Synthetic Cathinones (Sales de baño)
l. Club Drugs – MDMA/GHB/Rohypnol (Ecstasy)
m. Drogas Disociativas – Ketamine/PCP (Special K)
n. Alucinógenos/LSD /Hongos (acid)
o. Inhalantes – Disolventes (paint thinner)
p. Medicinas con Receta – Depresantes
q. Medicinas con Receta – Estimulantes
r. Medicinas con Receta – Analgésicos Opioides
s. Otra (especifique)
14. ¿Cuántas veces antes de ahora ha participado en un programa de tratamiento de drogas?
[No incluya reuniones de AA/ NA/ CA]
Nunca 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces o más
15. ¿Qué tan serio piensa usted son sus problemas con las drogas?
Nada en lo absoluto Un poco Moderado Considerable Extremado
16. Durante los últimos 12 meses, ¿Con qué frecuencia se inyectó drogas con una aguja?
Nunca Sólo unas cuantas veces 1-3 veces al mes 1-5 veces por semana A diario
17. ¿Qué tan importante le es a usted recibir tratamiento para las drogas ahora?
Nada en lo absoluto Un poco Moderado Considerable Extremado
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