Exhibit B DCS Significant Incident Report CSO-1151A.doc

CSO-1151A (1-15)

FC-122 (2-11)

ARIZONA DEPARTMENT OF CHILD SAFETY

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD DE NIÑOS DE ARIZONA (DCS por sus siglas en inglés)

SIGNIFICANT INCIDENT / INCIDENTE IMPORTANTE

IN CASE OF SERIOUS INJURY/ACCIDENT, DCS MUST BE NOTIFIED AS SOON AS POSSIBLE.

Significant incident is partially defined as: unexplained marks or bruises, an accident involving injury or trauma, runaway/missing, unauthorized visit, behavior not witnessed before, significant information not previously known, death, police contact, damage or theft of property, and other unusual events as stated in R6-5-5834 (Family Foster Parent Licensing Requirements).

SI SE TRATA DE UNA LESION O UN ACCIDENTE GRAVE, DEBE NOTIFICARLO A DCS LO ANTES POSIBLE.

Definición parcial de incidente importante: marcas o magulladuras inexplicadas, accidents que resulten en lesions o traumas, huidas de la casa, visitas no autorizadas, conducta que no se había manifestado antes, información de importancia que no se sabía, muerte, involucramiento de la policía, daño o hurto de propiedad, y otros eventos poco communes según definidos en R6-5-5834 (Requisitos para obtener licencia para Hogar/Padres Temporales).

CHILD’S NAME (Last, first, M.I.) / NOMBRE DEL MENOR(A) (Apellido, nombre de pila, inicial)

DATE OF BIRTH / FECHA DE NACIMIENTO

FOSTER PARENT’S NAME(S) (Last, first, M.I.) / NOMBRE(S) DE PADRE/MADRE TEMPORAL (Apellido, nombre de pila, inicial)

CHILD SAFETY SPECIALIST’S NAME/ NOMBRE DEL ESPECIALISTA EN SEGURIDAD DE NIÑOS

DATE OF INCIDENT/FECHA DEL INCIDENTE

TIME / HORA

LICENSING AGENCY’S NAME (If applicable) / NOMBRE DE LA AGENCIA QUE OTORGA LA LICENCIA (Si es pertinente)

DESCRIBE THE INCIDENT AND LOCATION / DESCRIBA EL INCIDENTE Y LUGAR DONDE OCURRIO:

WITNESS PRESENT AT THE TIME OF THE INCIDENT / TESTIFO PRESENTE CUANDO OCURRIO EL INCIDENTE

ACTION TAKEN (First aid, hospitalization, etc.) / MEDIDA TOMADA (primeros auxilios, hospitalización, etc.)

RESULTS/RESULTADO:

LICENSING AGENCY/SPECIALIST NOTIFIED / AVISO A ESPEC. EN LICENCIAS/AGENCIA

DATE / FECHA:

TIME / HORA

NOTIFICATION SOURCE / COMO LE AVISARON

FORMCHECKBOX

Phone/Teléfono FORMCHECKBOX In Person/En Persona

CHILD SAFETY SPECIALIST’S NAME / NOMBRE DEL ESPEC. EN SEGURIDAD DE NIÑOS

DATE / FECHA:

TIME / HORA

NOTIFICATION SOURCE / COMO LE AVISARON

FORMCHECKBOX

Phone/Teléfono FORMCHECKBOX In Person/En Persona

Distribution: Original – Child Safety Specialist • Copy – Foster Parent • Copy – Licensing Agency/Specialist • Copy – Licensing Authority See reverse for EOE/ADA/LEP/GINA disclosure.

Vea el reverso para la declaración de EOE/ADA/LEP/GINA.

Equal Opportunity Employer/Program • Under Titles VI and VII of the Civil Rights Act of 1964 (Title VI & VII), and the Americans with Disabilities Act of 1990 (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975, and Title II of the Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) of 2008; the Department prohibits discrimination in admissions, programs, services, activities, or employment based on race, color, religion, sex, national origin, age, disability, genetics and retaliation. The Department must make a reasonable accommodation to allow a person with a disability to take part in a program, service or activity. For example, this means if necessary, the Department must provide sign language interpreters for people who are deaf, a wheelchair accessible location, or enlarged print materials. It also means that the Department will take any other reasonable action that allows you to take part in and understand a program or activity, including making reasonable changes to an activity. If you believe that you will not be able to understand or take part in a program or activity because of your disability, please let us know of your disability needs in advance if at all possible. To request this document in alternative format or for further information about this policy, contact your local office; TTY/TDD Services: 7-1-1. • Free language assistance for Department services is available upon request.

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario, el Departamento tiene que proporcionar intérpretes de lenguaje de señas para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas o material con letras grandes. También significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o en una actividad, incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o participar en un programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar su discapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios de Departamento está disponible a solicitud del cliente.