FAT Waiver Worksheet.pdf

������������������� �����!�"�#��$����������� �������%�����$&�$��'���(�������)$���)����$"����#�� ��%�*$��$��$�"���"���!�$"�)%�����!$��������$�#�� ��%'���+����#����$�+�����#���!�,���#$�����%�����-$���%�&�$��������)������$��#&������������$��&���$��$&���$�$���'./012�302/456�7�83/960�8:0;1<662�=>?@>AB�CDE�FGCDEHIBJDG�IGK�L@MMDEBJGN�ODP@H>GBIBJDG�QRJA�JA�I�LIHMS>�DC�I�TDGBEIPBDEUA�=>?@>AB�CDE�VJEAB�WEBJPS>�XIJY>E�XDEZAR>>B[��FC�\IJY>EA�\JSS�]>�PDGAJK>E>K�]̂�BR>�_DY>EGH>GB̀�BRJA�CDEH�DE��H>HDEIGK@H�AJHJSIE�BD�BRJA�ARD@SK�]>�IG�IBBIPRH>GB�JG�L>PBJDG�a�DC�BR>�ADSJPJBIBJDG[ +�����#���!�,���#$�b��c��$de��4f006g2�34hf/1/2/:g�/g.:0i32/:gj c,kclmn��o+,c�nm+�,n�cmpqcrc �,l�snmt(cu�or,v(+(�m�(,c�+,c�nm+��o +,c�nm+�,n�+muq nqw(r(,c�vqwqvxe��2yz6�:.�06hf612j�z{|}~{��8{~��|j�FGPS@K>A�\IJY>E�DC�DGŜ�I�AM>PJCJP�B>AB�A��DC�BR>�VJEAB�WEBJPS>�Q>AB�E>?@JE>H>GB�IA�E>?@JE>K�]̂�BR>�Q>PRGJPIS��OIBI��IPZIN>��QO��̀�PDGBEIPB�IGK�DE�ADSJPJBIBJDG[�.����8{~��|j�FGPS@K>A�\IJY>E�DC�ISS�VJEAB�WEBJPS>�Q>ABJGN�IA�E>?@JE>K�]̂�BR>�QO�̀�PDGBEIPB�IGK�DE�ADSJPJBIBJDG[��sl�n$�$�$�#$��������$���������)$����-$"�����S>IA>�]>�AM>PJCJP�IGK�E>C>E>GP>�AM>PJCJPIBJDG�MIEINEIMR�IGK�DE�KEI\JGN�GDB>�IA�IMMEDMEJIB>�[��e���f12/./432/:g�2:�1fzz:02�83/960�06hf612j���TR>PZ�IGK�PDHMS>B>�ISS�BRIB�IMMŜ���r�##$����*�#�� *$����������������m���#*$��$���������$#$���#�����#��������$����$���$����'�TDHMS>B>�BR>�CDSSD\JGN���IBBIPR�A@MMDEBJGN�KDP@H>GBIBJDG�[(��c,�� *$��$��"$�#��)$���$�"���$�$�#$�����"$���*�)$*�����"���#*�"$���%�#����"$����������$�$�#���!$����**��$&���$�������$�������m���#*$��$������-$���$&�$��sm�q�,���(nr��mn�(+vq��qr��mlln,wmv+,c�nm+��o (rrk(cu�u,wqncpqc��muqc+�t�����$��)�-$�#�����#��������#���$"������$����$���#�*���$������!���$����$�$&�� �$���� ��#$��$��� ��#$"��$�����"���)#�����#�����������#����$�#���$�����$�����**�)$� ��"�#$"� l�!$�������

3�

��������� ����� �¡����¢¢£¤¥¦¦§̈¤©£ª«¬«£¬§ª£¬«¤§ £¤¥¦¦§̈¤�ª©¡®̄¬¤¤¬°¬««¤© «±£ª±¤«¤£

²�¢�³�́µ�¶

������������������������� �!�"���#"������$������� �%&'&()*�&+,'���� �"����������" ��� �-��.�������. ��/���������-���"��.��� ���"�0��"������� ���.����"���"����-�����.��������� ����� �-1�"�����" ��2�34567898�9:8�;4774<=>?�;4@�9:8�A=5=7B@�=985�C�B99BD:�AE664@9=>?�F4DE58>9B9=4>GH I@=8;7J�F8AD@=K8�9:8�5BL4@�F=;;8@8>D8A�K89<88>�9:8�A=5=7B@�=985�B>F�9:8�=985�K8=>?�6@4DE@8FM�N�NOPN$Q#O$�R S#$T�P!�!UQ�$�#Q$UOVT�$T�$�#WWQPX#V Y ���.������� "������� ��� ���"�-� ���.��� ���� �������������Z������ "��0�������[��"�������[� �-��"���-�"������\.��.��.����""���������\����/���"�-���-] _̂ NP̀ TNOV#$aQTW#Q$�Nà bTQ c;�def�678BA8�F8AD@=K8�9:8�F=;;8@8>D8A�=>�F89B=7�K874<�B>F�=>D7EF8�B>J�D4>A=F8@B9=4>A�9:8A8�D:B>?8A�<=77�@8gE=@8�;4@�9:8�h=@A9�i@9=D78�j8A9�<B=k8@�@8gE8A9 ̀��"� ��. ��/�������������������"�-������2��34567898�B>F�B99BD:�AE664@9=>?�F4DE58>9B9=4>GHl85B@mA�n=;�>88F8FoVTNp$q�P!�WQPSaO$UPN�QaNr_ #WWQPX#V�S#$T�P!�V#�$��aOOT��!aV�!UQ�$�#Q$UOVT�$T�$ s@4k=F8�B�;E77�8t67B>B9=4>�LEA9=;J=>?�<:J�FE67=DB98�98A9=>?�=A�E>>8D8AAB@JH

Q������ �-��������������"��"� ������� ���"��� "���������������.����u��.�Z.�"� ����/�v2�#�\ �w�"�� v�/��"�0�����-�����"-�"���������� ���-����� ��������������Z�����.����\�"� ����/�v2��34567898�9:8�;4774<=>?�;4@�9:8�>8t9�:=?:8@�BAA85K7J�B>F�B99BD:�AE664@9=>?�F4DE58>9B9=4>GHx_ N�NOPN$Q#O$�R S#$T�P!�!UQ�$�#Q$UOVT�$T�$�#WWQPX#VNP̀ TNOV#$aQTW#Q$�Nà bTQ Y ���.����u��.�Z.�"� ����/�v�� ��� ���"�-� ���.��� ���� �������������Z������ "��0�������[��"�������[� �-��"���-�"������\.��.��.����""���������\����/���"�-���-]c;�def�678BA8�8t67B=>H W Z��y����z{|}|~�����

��������� �!"������#���!�$� �!"����������%�&�!'�(�!)����*+�'��,�(�'�,��)�������$$� !)�����-./01/�2/�13/45654��078�09904:�1;33<=957>�8<4;?/79095<7@�01�033=<3=509/ABC DE��FGHBI�JBIGKLBLG�KLMFINOGKFL&��������������"��(��)�*+�$!�P�!''+�'�Q�!'���PR�������!'����'!S!$���!��S'����!)T$+,�����,+T��U+�$!�P�V��!T!�)TP�W�#���'�Q�UVW'RX�Y����T�!"���T�!�)�W�*+�'�X��),Z���'�� [T�+'��$�����'\�-./01/�2=5/6.]�8514;11�2/.<̂AOC &�������"��(��)�T��)��'��������S�)+��T�+�!)��,����Q�\�\�,�� !)����"!'!�)'������T��)���S����!�$'X�,!S�)'!�)'X�#��T�''�'X�!)'#�T�!�)������'�!)����*+!��S�)�'R����'+(T�)���T���'�+'�,����S�)+��T�+�������!��S'�'+TT�''�+$$P�!)�����#�'�\��-./01/�8/14=52/�2/.<̂_�C̀ &�������"��(��)�W�*+�'�'�����a�!"��ZV�"!��!�)�'+(S!���,����b����!�$�W�"!� �c���,�QbWcR��T�!�)'���$���,����S�)+��T�+��������!'�!��S\��-./01/�8/14=52/�2/.<̂_�dC eE��OGGOdH�fgJJFIGKLh�iFdgNBLGOGKFL jE��fg̀ NKffKFL &���'+(S!����X�(P�'!�)!)������(�$� �T���!�!�'�����������(�"��'����S�)�'�������+���),�T����T�\����������������������������������������������������������������������$��'��#��"!,��#�!)��,�)�S�X�'!�)��+��X�T�S#�)P��,,��''X��),�#��)��)+S(��� �����P�+�T�)�(�����T��,\�����!)X�����'!�)���S+'��(���)����)���������T�S#�)P\�Wkl&mV�l�bmY�b��ln�l�bm�o�lm�lpbcmW &k&qmY�b��ln��VVWmrr r!�)��+�� @s//�9:/�1<.5459095<7t4<79=049�6<=�576<=?095<7�<7�1;2?59957>�1;33<=957>�8<4;?/79095<7�01�/̂..�01�088595<70.�=/u;5=/?/791�=/>0=857>�v5=19�w=954./�x/19�y05z/=�=/u;/191_{|}|~�����