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RFP No: FA5270-15-R-0038

Attachment 2

Past and Present Performance Questionnaire

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PAST AND PRESENT PERFORMANCE QUESTIONNAIRE

FOR

SOLICITATION NO. FA5270-15-R-0038

Grounds Maintenance, U.S. Military Family Housing, Okinawa, Japan

「在沖米軍嘉手納基地における草刈除草業務」入札のための過去の実績調査

The U.S. Government is placing increased emphasis in its acquisitions on “past performance” as a source selection evaluation factor. You have been provided as a reference in response to the subject solicitation for Grounds Maintenance, U.S. Military

Family Housing, Okinawa, Japan in order for the Government to evaluate the past performance of the firm providing you as a reference. Please provide concise comments regarding your assessment of the contractor’s performance regarding this project.

In accordance with FAR 15.306(e)(4), the name of individuals providing reference information about an offeror’s past performance shall not be disclosed.

今回の「在沖米空軍嘉手納基地における草刈除草業務」の入札にあたり、米国政府は請負業者を選択し、評価する上で業者の過

去の実績をより重要視するようになっております。この 度、過去の実績を評価するにあたり、入札に参加されました業者より

貴社を照会先にご紹介いただきま した。お手数ではございますが、下記のアンケートにご協力いただければ幸いに存じます。

なお、米軍調達規則第１５条３０６項により、当アンケート用紙の回答者の御氏名を公表することはございません。

Upon completion of this survey, please send it by email to the address shown below no later than 9 Oct 2015 1100hrs (Japan Standard Time).

本アンケートの回答につきましてはご記入後、第18 契約中隊/契約課、もしくは電子メールにて下記あて先に2015年10月9日 午前

11 時 迄にお送り下さいますようお願い致します。

18th Contracting Squadron/LGCA Attn: Yayoi Iha Phone (DSN): 634-7619 Unit 5199 Bldg 99 Kadena AB Okinawa Japan Email: yayoi.iha.1.jp@us.af.mil

第18契約中隊事務所 担当：伊波 弥生（イハヤヨイ） Phone (DSN): 634-7619

建物番号99番

嘉手納基地内 Email: yayoi.iha.1.jp@us.af.mil

The individual knowledgeable of the contractor’s day-to-day operations and overall performance should complete this questionnaire. However, that individual is encouraged to supplement their own knowledge of the contractor’s performance with the judgment of others within their organization, as applicable.

このアンケートの回答は評価の対象となる業者（以下、当該業者）の現場での作業ならびに総合的な仕 事ぶりを熟知している

方に限らせていただきます。ただし、回答者以外で貴社内で当該会社について知っている方がいればその方の意見も合わせてご

記入くださいますようにお願い申し上げます。

1. RESPONDENT INFORMATION: 貴社情報

Please provide the information requested below to assist the 18th Contracting Squadron. You may be contacted for additional information pertaining to past/present performance of the contractor identified below. This information will be kept confidential.

下記の情報を第 18 契約中隊へご提出いただきますようお願い申し上げます。本入札に参加されます当該会社の過去・現在の実

績につきまして追加の確認事項があればお伺いすることがございますのであらかじめご了承ください。 なお、この書類に関す

る情報は固く秘密保持されます。

A. Company Name - 貴社名:

B. Name - 記入者氏名:

C. Position and Title - 職種ならびに役職名:

D. Telephone Number - 電話番号:

E. Address - ご住所:

F. Relationship and Time Involved with Contractor - 当該業者との関係並びに取引期間について:

mailto:yayoi.iha.1.jp@us.af.mil

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2. CONTRACT INFORMATION. Please provide the following information about the contractor provided or are currently providing services for your company/agency:

契約情報 - 当該業者との過去または現在締結されている契約についてお答えください。

A. Contractor - 対象となる業者名（御社への本アンケート調査依頼会社）:

B. Contractor’s address - 所在地:

C. Point of Contact - 担当者:

D. Contract Number, if applicable - 契約番号（もしあれば）:

E. Period of Performance (the entire period) (Ex. From May/2011 to May/2014) - 更新契約を含む全契約期間(例：23 年 5 月か

ら 2 6 年5 月 ):

F. Contract Type 契約の種類:

Fixed Price 固定価格契約: Cost Reimbursement コストベース契約:

Other その他 (specify 具体的に) :

G. Contract Amount Per Year 年間契約金額:¥

H. Prime contractor 当該業者は主契約者である: YES（はい） NO（いいえ）

Description of Work Performed 作業内容:

I. What services were/currently provided to your company? Please describe it concretely. Also, what is the level of complexity? 当該業者とは現在または過去においてどのような仕事内容の取引をおこなって、又は行いましたか？ できるだ具

体的にお答えください。 また、その仕事の難易度はどの程度ですか？

3. PERFORMANCE INFORMATION: The definitions for the adjectival rating categories are provided below:

実績評価について。 評価における定義は下記のとおりです。

Satisfactory

満足

During the contract period, contractor performance is meeting (or met) contract requirements. For any problems encountered, contractor took effective corrective action.

契約期間中、当該業者の作業内容は要件を満たしている。問題が生じた場合、業者の有

効な是正処置が取られた。

Unsatisfactory

不満足

During the contract period, contractor performance is not meeting (or did not meet) contract requirements. For any problems encountered, corrective action appeared only marginally effective, not effective, or not fully implemented. Customer involvement was required.

契約期間中、当該業者の作業内容は要件を満たしていない。問題が生じた場合、業者の

改善策は有効でないか、十分に実行されていない。

Question:

Was the Contractor’s Performance Satisfactory as defined above? 当該業者の作業内容に満足しておりますか？

Yes（はい） NO（いいえ）

The undersigned hereby confirms that the information provided in this document is correct as written. Should any corrections be required, the undersigned shall contact the Contract Specialist at 098-938-1111, ext:634-7619 (within Japan) or email:

yayoi.iha.1.jp@us.af.mil by 9 Oct 2015 1100hrs. This confirmation shall allow the 18th Contracting Squadron to use the

For Official Use Only when completed Page 3 information contained herein as source selection information. Thank you very much.

上記の情報に関して、相違ありません。業者を選択する上で在日米空軍嘉手納基地第18契約中隊がこの情報 を使用することを

許可します。もしこの情報に関して訂正が必要な場合には2015年10月9日午前11 時までに下記に 示した契約担当あて電話番号

098-938-1111, 内線634-7619（日本国内）に電話をするか、yayoi.iha.1.jp@us.af.milに電子メールにて連絡をいたします。

Signature ご署名 Date 日付

Thank you for your cooperation.

ご協力ありがとうございました。 mailto:yayoi.iha.1.jp@us.af.mil