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Attachment 3 to Solicitation No. FA5209-15-T-0035

PAST/PRESENT PERFORMANCE SURVEY

FOR

SOLICITATION NO. FA5209-15-T-0035

Chartered Bus Transportation Services at MCAS Iwakuni

入札番号 FA5209-15-T-0035

「米海兵隊岩国航空基地向け貸切バスの運行」

入札業者の過去及び現在の実績調査

JANUARY 2015

FOR OFFICIAL USE ONLY WHEN FILLED OUT

記入後関係者のみ閲覧可

The U.S. Government is placing increased emphasis in its acquisitions on “past performance” as a source selection evaluation factor. You have been provided as a reference in response to the subject solicitation for UChartered Bus Transportation Services at MCAS IwakuniU in order for the Government to evaluate the past performance of the firm providing you as a reference. Please provide concise comments regarding your assessment of the contractor’s performance regarding this project. In accordance with FAR 15.306(e)(4), the name of individuals providing reference information about an offeror’s past performance shall not be disclosed.

今回の「U米海兵隊岩国航空基地向け貸切バスの運行 U」の入札にあたり、米国政府は請負業者を選択し、評価する上

で業者の過去の実績をより重要視するようになっております。この度、過去の実績を評価するにあたり、入札に参加

されました業者より貴社を照会先にご紹介いただきました。お手数ではございますが、下記のアンケートにご協力い

ただければ幸いに存じます。なお、米軍調達規則第 15 条 306 項により、当アンケート用紙の回答者の御氏名を公表

することはございません。

The individual knowledgeable of the contractor’s day-to-day operations and overall performance should complete this questionnaire. However, that individual is encouraged to supplement their own knowledge of the contractor’s performance with the judgment of others within their organization, as applicable.

このアンケートの回答は該当する現場を熟知している方に限らせていただきますが、回答者以外に当該会社のについ

て知っている方がいれば、その評価も併せてご記入いただきますようお願い申し上げます。

Upon completion of this survey, please fax it to 374th Contracting Squadron/LGCZ at 042-551-0973 (within Japan) or send it by email, 31TUnaotsugu.kono.jp@us.af.milU31T / 31TUmaki.kodama.jp@us.af.milU31T , no later than U02:00 PM, 17 Feb 2015.

本アンケートの回答につきましてはご記入後、第 374 契約中隊/特殊契約課、ファックス番号 042-551-0973 に送信い

ただくか、もしくは 31TUnaotsugu.kono.jp@us.af.milU31T / 31TUmaki.kodama.jp@us.af.milU31T へ電子メールにて U2015 年 2 月 17 日午

後 2 時 Uまでにお送りくださいますようお願い申し上げます。

374th Contracting Squadron/LGCZ 〒197-0001

Unit 5228 Bldg 620 東京都福生市福生横田基地内 Yokota AB Fussa-shi Tokyo 197-0001 建物番号６２０号 (Attn: Mr. Naotsugu Kono or Ms. Maki Kodama)

第３７４契約中隊 特殊契約課 (担当 河野直次もしくは小 玉 真希宛)

Email: 31TUnaotsugu.kono.jp@us.af.milU31T Email: 31TUnaotsugu.kono.jp@us.af.milU31T 31TUmaki.kodama.jp@us.af.milU31T 31TUmaki.kodama.jp@us.af.milU31T

1. RESPONDENT INFORMATION: 貴社情報

Please provide the information requested below to assist the 374th Contracting Squadron. You may be contacted for additional information pertaining to past/present performance of the contractor identified below. This information will be kept confidential.

下記の情報を第 374 契約中隊へご提出いただきますようお願い申し上げます。本入札に参加されます当該会社の過

去・現在の実績につきまして追加の確認事項があればお伺いすることがございますのであらかじめご了承ください。

なお、この書類に関する情報は固く秘密保持されます。

A. Company Name 貴社名:

B. Name お名前:

C. Position and Title 職種ならびに役職名:

D. Telephone Number 電話番号:

Fax Number ファックス番号:

mailto:maki.kodama.jp@us.af.mil mailto:maki.kodama.jp@us.af.mil mailto:maki.kodama.jp@us.af.mil mailto:maki.kodama.jp@us.af.mil

E. Address ご住所:

F. Relationship and Time Involved with Contractor 今回対象となる業者との関係並びにビジネス期間:

2. CONTRACT INFORMATION. Please provide the following information about the contractor provided or are currently providing services for your company/agency:

契約情報 今回対象になる業者との契約についてお答え願います。

A. Contractor 対象となる業者名 （御社への本アンケート調査依頼会社）:

B. Contractor’s address 住所:

C. Point of Contact 電話番号:

D. Contract Number, if applicable 契約番号（もしあれば）:

E. Period of Performance (the entire period) (Ex. From MMM/YY to MMM/YY; XX months/years

更新契約を含む全契約期間 (例： XX 年 XX 月から XX 年 XX 月までの XX ヶ月/ヵ年) :

F. Contract Type 契約の種類:

Fixed Price 固定価格契約:

Cost Reimbursement コストベース契約:

Other その他 (specify 具体的に):

G. Contract Amount (Basic year and all option years) 全期間での契約金額:

H. Prime contractor 当該業者は主契約者である:

YES（はい）

NO（いいえ）

Description of Work Performed 作業内容:

I. What services were/currently provided to your company? UPlease describe it concretely.U Also, what is the level of complexity?

当該会社とは現在または過去においてどのような仕事内容の取引をおこなっておりますでしょうか？ Uできるだけ具体的にお答え願います。U またその仕事はどの程度複雑な内容のものでしょうか？

3. PERFORMANCE INFORMATION: The definitions for the adjectival rating categories are provided below:

3. 実績評価について。 評価における記号、およびその内容は以下のとおりです。

E: Exceptional – During the contract period, contractor performance is meeting (or met) all contract requirements and consistently exceeding (or exceeded) many. Very few, if any, minor problems encountered. Contractor took immediate and effective corrective action.

E: 優秀 – 契約期間において、当該会社はすべての契約要求事項を満たし、多くの分野において常に基準を上回

る結果を出している（もしくは出していた）。問題が生じたことはほとんどなく、些細な場合でも当該会社は即時に

効果的な是正措置をとった。

VG: Very Good – During the contract period, contractor is meeting (or met) all contract requirements and consistently exceeding (or exceeded) some. Some minor problems encountered. Contractor took timely corrective action.

VG: より満足 – 契約期間において、当該会社はすべての契約要求事項を満たし、いくつかの分野において基準

を上回る結果を出している（もしくは出していた）。いくつか些細な問題が生じたが、当該会社は適時に是正措置を

とった。

S: Satisfactory – During the contract period, contractor performance is meeting (or met) all contract requirements.

For any problems encountered, contractor took effective corrective action.

S: 普通– 契約期間において、当該会社はすべての契約要求事項を満たしている（もしくは満たしていた）。生じ

た問題に対し、当該会社は効果的な是正措置をとった。

M: Marginal – During the contract period, contractor performance is not meeting (or did not meet) some contract requirements. For problems encountered, corrective action appeared only marginally effective, not effective, or not fully implemented. Customer involvement was required.

M: かろうじて普通 – 契約期間において、当該会社はいくつかの契約要求事項を満たしていない（もしくは満

たしていなかった）。問題が生じた際の是正措置はかろうじて効果的、非効果的、もしくは不十分であった。解決に

あたり顧客（発注側）の関与を必要とした。

U: Unsatisfactory – During the contract period, contractor performance is failing (or fail) to meet most contract requirements. Serious problems encountered. Corrective actions were either ineffective or non-existent. Extensive Customer oversight and involvement was required.

U: 不満 – 契約期間において、当該会社はほとんどの契約要求事項を怠っている（怠っていた）。重大な問題に

対し、効果的な是正措置はなされず広範囲に及ぶ顧客（発注側）の監督管理を必要とした。

N/A: Not Applicable – Unable to provide a rating. Contract did not include performance for this aspect. Do not know.

N/A: 該当なし – 該当する作業が契約に含まれていない（いなかった）ため評価不可。

When responding to the questions listed, please check √ the rating box for the scale of (U) to (E) that most accurately describes the contractor’s performance or situation. For any marginal (M) or unsatisfactory (U) rating, please provide explanatory narratives in the comments block. If a question is not applicable, circle N/A. If more space is needed, use the back of the questionnaire or attach additional pages. Handwritten responses to this questionnaire are acceptable. However, if responses are handwritten, please print legibly.

下記の設問は、はい・いいえと 5 段階評価の 2 種類から成り立っています。5 段階評価の設問については、もっとも

当てはまる評価にチェック √ をしていただき、評価が「かろうじて普通」または「不満」の場合はその理由をあわ

せてお書きください。記入欄が足りない場合には、用紙の裏面に続きをご記入いただくか、追加用紙（書式不問）を

ご利用ください。

<Quality of Work>

E VG S M U N/A

1. Contractor’s ability to effectively control the quality of services provided.

当該会社はサービス内容の品質管理を効果的に行う能力を有していますか。

Comments (コメント・評価の理由など)

2. Contractor’s ability to meet appropriate staffing levels with sufficient number of qualified personnel with work ethic and customer service skills in order to provide required services.

当該会社は要求されたサービスを提供するための十分な作業人員、かつモラルのある作業

員を確保していますか。

3. Was the contract partially or completely terminated for default or convenience?

契約不履行や都合によって当該会社との契約が一部または全体的に解約と なった経験がありますか。

YES NO

If “YES”, please explain (e.g., inability to meet cost, performance, or delivery schedules).

“はい”の場合、どのような内容でしたか。 Details （内容）

4. The Contractor furnishes proper buses as ordered?

当該会社は発注通りに車両を手配できましたか。

<Timely Performance/Schedule> YES NO

5. Are time frames or arrival time at the destination established?

発注の際、送迎概算時間もしくは目的地到着時間を指定していますか？

If “YES”, rate if these time frames and vehicles were provided in a timely manner.

“はい”の場合、当該会社が要求された時間にサービスを提供する能力あるか、右の 5 段

階で評価して下さい。

<Compliance with the Applicable Rules, Regs, Laws, including Safety Standards>

6. Contractor’s safety standards to meet the applicable Government policies, regulations, and contract requirements.

提供するサービスに対し、当該会社の安全基準は該当する法規と契約に則り対応できてい

ますか。

7. Based on this contractor’s overall performance, would you hire this contractor again?

過去から現在における当該会社のサービス実績を総合的に判断して、貴社では当該会社を

今後も取引継続先と考えていらっしゃいますか。

OVERALL RATING (総合評価)

BASED ON THE ABOVE, WHAT IS YOUR OVERALL ASSESSMENT OF THE

PRESENT/PAST PERFORMANCE FOR THIS CONTRACTOR? AND WHY?

上記の評価に基づいて、当該会社に対する総合的評価をお答え下さい。

Thank you for your cooperation.

ご協力ありがとうございました。

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