Past_Performance_Questionnaire_Attachment_5.pdf

When filled in, this document is for official use only.（記入後関係者のみ閲覧可）

Attachment 5

Attachment No. 5 to RFP No. FA5209-15-T-0017

PAST PERFORMANCE QUESTIONNAIRE

PPI No.

PART I INFORMATION ON OFFEROR AND CONTRACT

The offeror shall fill in PART I in both of English and Japanese (Only English for U.S. Govt. contract).

(PART Iは、入札参加業者が英語と日本語で記入してください。米国政府との契約については英語のみで結構です。)

NAME OF THE OFFEROR:

入札参加（調査対象）業者名:

INFORMATION ON CONTRACT TO BE EVALUATED （調査対象契約情報）:

Contracting Activity (発注者) Contract #, Title & Performance Period (契約番号・工事件名･工期) Value (契約額)

Y

Please specify description of work requirements/scopes included in this contract:

PART II QUESTIONNAIRES

Contracting Activity shall answer questions in PART II concerning the information in PART I. Please write in English if possible.

（PART IIは PART Iの情報について、発注元が各質問にお答え下さい。可能であれば、英語で記入して下さい。）

SECTION 1: EVALUATOR IDENTIFICATION

Evaluator’s name/title/phone #:

（記入者の氏名･職名･電話番号）

SECTION 2: CONTRACT /CONTRACTING ACTIVITY IDENTIFICATION

If you find incorrect info in Part I above, please correct it here.

（Part I の情報に誤りがあれば、当欄で訂正してください）

SECTION 3: QUALITY EVALUATION

Each code as “your response” is defined as follows: （「回答」としての各記号は以下のように定義されます。）

CODE QUALITY LEVEL

(記号) (クオリティーレベル）

E

EXCEPTIONAL/

OUTSTANDING

(特に優れている)

- During the contract period, contractor performance is meeting (or met) all contract requirements and consistently exceeding (or exceeded) many. Very few, if any, minor problems encountered. Contractor took immediate and effective corrective action. (この業者は、多くの点で便宜を図り, ほとんど問題なく、契

約上の必要条件を満たしている。)

VG

VERY GOOD/

ABOVE AVERAGE

(優れている)

- During the contract period, contractor performance is meeting (or met) all contract requirements and consistently exceeding (or exceeded) some. Some minor problems encountered. Contractor took timely corrective action. (この業者は、いくつかの点で便宜を図り，軽微な問題もあったが、効果的に解決

し、契約上の必要条件を満たしている。)

S

SATISFACTORY

(満足)

- During the contract period, contractor performance is meeting (or met) all contract requirements. For any problems encountered, contractor took effective corrective action. (この業者は、軽微な問題もあったが、満

足のいく解決策をとり、契約上の必要条件を満たしている。)

M

MARGINAL

(多少問題あり)

- During the contract period, contractor performance is not meeting (or did not meet) some contract requirements. For problems encountered, corrective action appeared only marginally effective, not effective, or not fully implemented. Customer involvement was required. (この業者は、いくつかの点において、契約上

の必要条件を満たしていない。重大な問題があり、その解決方法も今だ明らかではなく、申し出され

た解決方法、その効果に疑問があり、又は、十分に、問題の解決方法が、実行されなかつた。）

U

UNSATISFACTORY

(不満)

- During the contract period, contractor performance is failing (or fail) to meet most contract requirements.

Serious problems encountered Corrective actions were either ineffective or non-existent. Extensive Customer oversight and involvement was required. (この業者は、多くの点において、契約上の必要条件を満たして

おらず、適時の修復は、見込めない。重大な問題があり、その問題に対するこの業者の解決方法に疑

問があり、又は、その解決方法が有効的ではなかつた。)

N

NOT APPLICABLE

(該当なし)

- Unable to provide a rating. Contract did not include performance for this aspect. Do not know. (質問に関連

し、該当なし。)

Please indicate your satisfaction with the contractor’s performance quality under the contract to be evaluated, by circling an appropriate code provided to the right of each question. (各質問の右側にある適切な記号を○で囲むことで、調査対象契約に関して、この業者の工事に対する満足感

を示してください。)

A. Quality of Work

Quality of Workmanship; Adequacy of the Contractor Quality Control (CQC) Plan; Implementation of the

CQC Plan; Quality of QC documentation; Adequacy of QC testing

(技術や品質管理について評価をしてください)

E VG S M U N

Storage of materials (資材の管理について評価をしてください) E VG S M U N

Adequacy of submittals; Adequacy of As-Builts

(竣工図や材料承認など、提出物について評価をしてください)

E VG S M U N

Use of specified materials (指定材料の使用状況について評価をしてください) E VG S M U N

Identification/correction of deficient work in a timely manner

(欠陥品や問題点に対する解決案・解決方法について評価をしてください)

E VG S M U N

B. Timely Performance

Adequacy of initial progress schedule; Adherence to approved schedule;

Resolution of delays

(工程表の遵守状況や遅延への対応について評価をしてください)

E VG S M U N

Submission of required documentation (書類回りについて評価をしてください) E VG S M U N

Completion of punchlist items (軽微な修正点への対応について評価をしてください) E VG S M U N

Warranty Response (保証期間内の対応について評価をしてください) E VG S M U N

C. Effectiveness of Management

Cooperation and responsiveness; Management of resources/personnel; Coordination and control of subcontractors; Review/resolution of subcontractor’s implementation of subcontracting plan; Effectiveness of job site supervision; Adequacy of site clean-up; Professional conduct

(現場管理について評価をしてください)

Compliance with laws and regulations (規則や法律の遵守状況について評価をしてください) E VG S M U N

D. Compliance with Safety Standards

Adequacy of safety plan; Implementation of safety plan; Correction of noted discrepancies

（安全対策について評価をしてください）

E. Overall Quality Rating (U.S. Government Contracts Only) （調査対象契約が米国政府とのものではない場合、次に進んでください）

If you have rating on DD2626/SF1420, put the overall rating here:

If you assessed Liquidated damages, write reasons here:

Note: Questions in this section are based on evaluation elements of DD Form 2626, PERFORMANCE EVALUATION.

SECTION 4: NARRATIVE SUMMARY

A. Please write this contractor’s greatest strength and weakness in the performance of the contract, which you would like to highlight:

（この業者の、調査対象契約の、調査対象契約に関する長所や短所について、お気づきの点があればご記入ください）

B. Please write any reservations about soliciting this contractor:

（この業者に対する今後の入札・発注予定について、差し支えなければご記入ください）

C. Please write any additional comments concerning this contractor’s performance:

（この業者のパフォーマンスについての追加コメントがあればご記入ください）

Thank you for your prompt response and assistance! （ご協力ありがとうございました）

Additional sheet to PAST/PRESENT PERFORMANCE QUESTIONNAIRE