Attachment6SelfCertificationforAntimafiaCommunication.pdf
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- Solicitation number
- W912PF20Q0055
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This combined synopsis/solicitation requests quotations for ungulate population control services at U.S. Army Garrison Italy. The services include containing fallow deer and wild boars in the Ammunition and Supply Area at Camp Darby from September 2020 through September 2025, with the option to extend annually through September 2027. Quoters must submit past experience and performance questionnaires, possess DUNS and NCAGE numbers, and be registered in SAM by the September 4th question deadline. The evaluation will consider past experience, performance, and price, with award going to the lowest priced technically acceptable offer. Quoters must also provide a DURC certificate, Chamber of Commerce certificate, and self-certification for antimafia communication. The point of contact is Sonia Zanobini at the 414th CSB RCO Italy Sub-Office Livorno.
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Self-certification for Antimafia communication
Autocertificazione della comunicazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________ C.F._________________ nato/a _______________________________ Prov. _________ il ______________ residente a
________________________ Prov. _____ in via/piazza ____________________
_______________________________ n. ____, in qualità di (carica ricoperta) ___________ dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________ C.F. __________________ avente la sede in _________________________ Prov. di __________ Via ___________________________ n. ______ consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159 del 06/09/2011.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data firma leggibile del dichiarante (2)
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