ACCEPTED_CTR069459_GL_AL_CONTRACTORS_POLLUTION_02.02.24-03.30.24.pdf
PDF 3 MB Posted
- Attached to
- Master Agreement AZ|CTR069549
- Contract number
- CTR069549
- Issued by
- Arizona
About this file
This document is a Certificate of Liability Insurance for GrassXhopper LLC, a company located in Rio Rico, Arizona, with insurance coverage provided by Nationwide Mutual Insurance Company, Allied Insurance Company of America, and Evanston Insurance Company. The certificate names the Arizona Department of Transportation (ADOT) and the State of Arizona as additional insured parties, covering a contract for Highway Litter Pick-up and Disposal Services (Contract Number: CTR069459, Solicitation #BPM005891).
The insurance policies include Commercial General Liability with a $1,000,000 per occurrence limit, Automobile Liability also with a $1,000,000 limit, Inland Marine coverage with a $2,000,000 aggregate limit, and Pollution Liability coverage. The policies are effective from 3/30/2023 to 3/30/2024, with an additional Pollution Liability policy running from 2/2/2024 to 2/2/2025. The policies provide comprehensive coverage for GrassXhopper LLC's operations, including protection against bodily injury, property damage, and environmental incidents related to their highway litter removal and disposal services for the Arizona Department of Transportation.
View the file
Other files
| File | Type | Posted |
|---|---|---|
| 2025 Q1 Usage Report.xlsx | XLSX spreadsheet | |
| CTR069549_Amendment_Summary_1.pdf | ||
| 2025 Q2 Usage Report.xlsx | XLSX spreadsheet | |
| ACCEPTED ANY_ALL WC 07.01.25-07.01.26.pdf | ||
| CTR069549_Contract_Amendment_Summary_Three__3_.pdf | ||
| CTR069549_Contract_Amendment_Summary_two__2_.pdf | ||
| ACCEPTED ANY_ALL GL,AL,CONTRACTORS POLL 03.30.25-02.02.26.pdf | ||
| CTR069549_Contract_Documents.pdf |
On GovTribe
Work with this file
- Download the original file
- Contacts named in this file
- Similar government files
- Ask GovTribe AI about this file
Text version
ANY PROPRIETOR/PARTNER/EXECUTIVE
OFFICER/MEMBER EXCLUDED?
INSR ADDL SUBR
LTR INSD WVD
PRODUCER CONTACT
NAME:
FAXPHONE
(A/C, No):(A/C, No, Ext):
ADDRESS:
INSURER A :
INSURED INSURER B :
INSURER C :
INSURER D :
INSURER E :
INSURER F :
POLICY NUMBER POLICY EFF POLICY EXPTYPE OF INSURANCE LIMITS(MM/DD/YYYY) (MM/DD/YYYY)
AUTOMOBILE LIABILITY
UMBRELLA LIAB
EXCESS LIAB
WORKERS COMPENSATION
AND EMPLOYERS' LIABILITY
DESCRIPTION OF OPERATIONS / LOCATIONS / VEHICLES (ACORD 101, Additional Remarks Schedule, may be attached if more space is required)
AUTHORIZED REPRESENTATIVE
EACH OCCURRENCE $
DAMAGE TO RENTEDCLAIMS-MADE OCCUR $PREMISES (Ea occurrence)
MED EXP (Any one person) $
PERSONAL & ADV INJURY $
GEN'L AGGREGATE LIMIT APPLIES PER: GENERAL AGGREGATE $
PRO-POLICY LOC PRODUCTS - COMP/OP AGGJECT
OTHER: $
COMBINED SINGLE LIMIT
$(Ea accident)
ANY AUTO BODILY INJURY (Per person) $
OWNED SCHEDULED
BODILY INJURY (Per accident) $AUTOS ONLY AUTOS
HIRED NON-OWNED PROPERTY DAMAGE
$AUTOS ONLY AUTOS ONLY (Per accident)
OCCUR EACH OCCURRENCE
CLAIMS-MADE AGGREGATE $
DED RETENTION $
PER OTH-
STATUTE ER
E.L. EACH ACCIDENT
E.L. DISEASE - EA EMPLOYEE $
If yes, describe under
E.L. DISEASE - POLICY LIMITDESCRIPTION OF OPERATIONS below
INSURER(S) AFFORDING COVERAGE NAIC #
COMMERCIAL GENERAL LIABILITY
Y / N N / A
(Mandatory in NH)
SHOULD ANY OF THE ABOVE DESCRIBED POLICIES BE CANCELLED BEFORE
THE EXPIRATION DATE THEREOF, NOTICE WILL BE DELIVERED IN
ACCORDANCE WITH THE POLICY PROVISIONS.
THIS IS TO CERTIFY THAT THE POLICIES OF INSURANCE LISTED BELOW HAVE BEEN ISSUED TO THE INSURED NAMED ABOVE FOR THE POLICY PERIOD INDICATED. NOTWITHSTANDING ANY REQUIREMENT, TERM OR CONDITION OF ANY CONTRACT OR OTHER DOCUMENT WITH RESPECT TO WHICH THIS CERTIFICATE MAY BE ISSUED OR MAY PERTAIN, THE INSURANCE AFFORDED BY THE POLICIES DESCRIBED HEREIN IS SUBJECT TO ALL THE TERMS, EXCLUSIONS AND CONDITIONS OF SUCH POLICIES. LIMITS SHOWN MAY HAVE BEEN REDUCED BY PAID CLAIMS.
THIS CERTIFICATE IS ISSUED AS A MATTER OF INFORMATION ONLY AND CONFERS NO RIGHTS UPON THE CERTIFICATE HOLDER. THIS CERTIFICATE DOES NOT AFFIRMATIVELY OR NEGATIVELY AMEND, EXTEND OR ALTER THE COVERAGE AFFORDED BY THE POLICIES BELOW. THIS CERTIFICATE OF INSURANCE DOES NOT CONSTITUTE A CONTRACT BETWEEN THE ISSUING INSURER(S), AUTHORIZED
REPRESENTATIVE OR PRODUCER, AND THE CERTIFICATE HOLDER.
IMPORTANT: If the certificate holder is an ADDITIONAL INSURED, the policy(ies) must have ADDITIONAL INSURED provisions or be endorsed.
If SUBROGATION IS WAIVED, subject to the terms and conditions of the policy, certain policies may require an endorsement. A statement on this certificate does not confer rights to the certificate holder in lieu of such endorsement(s).
COVERAGES CERTIFICATE NUMBER: REVISION NUMBER:
CERTIFICATE HOLDER CANCELLATION
© 1988-2015 ACORD CORPORATION. All rights reserved.ACORD 25 (2016/03)
CERTIFICATE OF LIABILITY INSURANCE DATE (MM/DD/YYYY)
The ACORD name and logo are registered marks of ACORD
2/20/2024
(800) 628-8735 (800) 440-2378
23787
GrassXhopper LLC 203 Sweet Lane Rio Rico, AZ 95648
10127 35378
A 1,000,000
X X ACP GLO 3110313649 3/30/2023 3/30/2024 100,000
$0 PD DED 5,000
1,000,000 2,000,000 2,000,000
1,000,000B
X X ACP BAL 3110313649 3/30/2023 3/30/2024
A ACP CIM 3110313649 3/30/2023
C
Inland Marine Pollution X CPLMOL121760 2/2/2024 2/2/2025 Aggregate 2,000,000
RE: Contract: CTR069459 Solicitation #BPM005891 Highway Litter Pick-up and Disposal Services (See attached CG72881216 & CG00010413 & AC70050316 & MEEI25100819 & MEEI25890122 & Primary and Non-Contributory & Waiver per MEEI00070123) Arizona Department of Transporation (ADOT), The State of Arizona, and its departments, agencies, boards, commissions, universities, officers, officials, agents, and employees
Arizona Department of Transporation (ADOT) 1655 W. Jackson St.
Phoenix, AZ 85007
GRASLLC-02 SMANNING
World Insurance Associates, LLC 1835 N. Fine Ave Fresno, CA 93727
Nationwide Mutual Insurance Company Allied Insurance Company of America Evanston Insurance Company
3/30/2024
X X
X
X
X X X
Occurence 1,000,000
F0950 Accepted
-./0���12�3�
�4�5�� 6��5��� ���4� �5��4��-���� 7�-���5�����6��������89�� 7�
�������5�� 4� 6��5���
��96� ���6�����-� �5�
<)==>?<�@A�B>C>?@A�A�@D�A�:E�<)F>?@B>�G@?:�
�7��1HI�J0K��1L0M./0�
�7�N�����50OIP1Q���R��1L0M./0HS��1L0M./0���
�1TPUK��QVWMK��QT�-M1X0MIK�6.Y./0�
�P.ZPUPIKS���(��%!�� ���[#������#�� �������
�7��PYPI�12��QHWM.QO0�R�_���#"�����������&�#" ��
��(��%!�*�#"��$��#�,��, ����%�� ��̀ab*bbb� ����c����������d+��
�7�e1UWQI.MK�-M1X0MIK�6.Y./0�
�+�N�����50OIP1Q���R��1L0M./0HS��1L0M./0���
�1TPUK��QVWMK��QT�-M1X0MIK�6.Y./0��P.ZPUPIKS�
@#��������f���#*�,��, ����%��&���c������#�� �%$%!�d�#��������#���&��#"�����%�����g������ g�� ���������%# ����%��������� �!���� �!�#"��
�7��PYPI�12��QHWM.QO0�h�_���#"�����������&�#" �� ��(��%!��#"��$��#�,��, ����%�� ��̀a*ibb����� c����������d+��
�7� 1Qj�kQ0T�l.I0MOM.2I��
N�����50OIP1Q���R��1L0M./0HS��1L0M./0���
�1TPUK��QVWMK��QT�-M1X0MIK�6.Y./0��P.ZPUPIK*�
m+��nOUWHP1QH�>[���� ���/7��PMOM.2IS��WI1��M� l.I0MOM.2I�G%�%!�%�"�o�p�o.p� ������%����, #";� o.p�A����#"%��ia�&��#����!q�%���
�7� 1Qj�kQ0T�l.I0MOM.2I��
N�����50OIP1Q���R��1L0M./0HS��1L0M./0���
�1TPUK��QVWMK��QT�-M1X0MIK�6.Y./0��P.ZPUPIK*�
m+��nOUWHP1QH�>[���� ���/7��PMOM.2IS��WI1��M� l.I0MOM.2I�G%�%!�%�"�o�p�o.p� ������%����, #";� o.p�A����#"%��ia�&��#����!q�%���
67��nX.QT0T�-M1X0MIK�6.Y./0��1L0M./0�
�7�_���#"������������&�#" ���������$��#�����;�
50OIP1Q���R��1L0M./0HS��1L0M./0���������
�1TPUK��QVWMK��QT�-M1X0MIK�6.Y./0�
�P.ZPUPIKS��7��nOUWHP1QH*�>[���� ���V7�
6.Y./0��1�-M1X0MIK� ��%$������%��
.7�G%�%!�%�"��orpS�o3pS�%���o�p�%�������#���
Z7�G%�%!�%�"�osp� ������#��� �� #����# ��#�� osp�G�����%��������#�� ��#"���%��� o.p�_����#��%!������%���%#����$ ���� �����,�*����#����������q���� oZp�t" ���g� �!�#�%�����#���g��%��� % ���%&#*�u%�#�u*����,%#����%&#� �,�����������%#���g��������#���
O7�:"�� ��(��%!�� ���( ���� g�� #" �� c������#���%$%!�d;� o�p�@� � �!���#��&�#"��� �%���%�%������� ������&������&�������%��������#�q���� o�p���������� ��#"��c������#�v��$���#��� ����%# ����"%w%��d+�
Policy Number: ACP GLO 3100313649ACP GLO 3110313649
�./012 /3��4�5��� ����(��(�����!�� "��������!������������"�!�������6����������7� ���89&:::'���
;)�<�=13-+>?��4�%����@���!���������!��"���!� ���������A������"�8B9:'�
C��(�����!�������������@���! ���������""���� ������ �����"�!�����!� ����6����7�!�������� ����"��!������!$����@�����!D���������!���
5���������!���������� !������!����A�!�����
E)�< , ��F���2�,+0�0�G�/-�=�F��H�1�
�)�I/=�2�J�3-+�/�.�K���L�2 �0M���L�2 ��N� O�=+?P�./Q12P�N/=��2�R�2-P�< , *+ >+?+-P&� ���� �!��� �!�!��!��� �"� �)�
ES3?10+�/0��������!����(���T�
�"�U! !���5��V�� �����W������5��X������
���������(�����A������&�YA���������3)�
���������&��A�������&�� �D�&���������D���� ��!D!��������� �����(���������������������� �"������(���'��Z����!�!����� ����"������!���� J�3-+�/�...�K�*+,+-0�[ �./012 /3�'�
�)�\�����J�3-+�/�...�K�*+,+-0�[
| �./012 | /3�&� |
| � | 2 |
| 2 | R]��)��������!����(���T� |
�)�#�@̂��������)�!@�$�&�����U! !���5�� V�� �����W������5��X���_� ���������� ����(��(�����!��������̀�$��!���Z�"��� �! !����@��!�����"�6����������! !��7� ���������&��A�������&�� �D����������D���� ��!D!��&�(���������������������� ��� ��������"������(���'�5����� ������ �����!�������8a&:::&:::'�
| ;)�\�����J�3-+�/�.b�K���,,�23+ | ?���/�2 | ?����� | |
| *+ | >+?+-P���/=+-+�/0M���/=+-+�/�c)�[-]�2� | ||
| ./012 | /3�M�>)��ES3�00�./012 | /3��d�e�d | e�d++e� |
�������!����(���T� d++e�5�!�����f���&�_��������&�YA�������&� # �D�&� ��� #����D���� ��!D!��� g)�J1RR?�,�/- 2P�� P,�/-0�
\�����J�3-+�/�.�K���L�2
| �0M�J1RR?�,�/- | 2P� |
| � | P,�/-0�K���L�2 |
| �0�N� | /=�O�V!�!��!���� |
�)>)��!����)=)�!�������!����(���T�
>)�\�����8B&9::�"���������"�@!���@�������h������ ����i��������̂����_�!@������̀�$��!���!������'� C����������!$�����"�������������@����'�
=)�Z�����!���!@����A����������������@������ ��������!��������h��������!���������������� 6����7&�����������!���!��������"��!������������� 89::�!��!��@��!�����"��� ���""�"�� �(��D'�
�)�j�k?P�g�2,�=�N/=�N3l1+2�=�[2 /+m -+�/0�
\�����J�3-+�/�..�K�n]��.0�N/�./012�=� V!�!��!���;) )��������!����(���T�
���������������ao:����!��!"��������!�h�������� "�� ��������!��p!�����������������"������������ ������&�(�����$�������!�����q� r)�N==+-+�/ ?�./012�=�K�N1-�, -+3�J- -10�n]�/� G�l1+2�=�./�N/�N 2��,�/-�[2���/-2 3-�n+-]� H�1�
J�3-+�/�..�K�n]��.0�N/�./012�=����! ��������� �������T� c'�Z���������s�t�������!��p!����s�t�������@��� ���V!�!��!���� )�K�=)�@���(�(����(�� ����� ���!��p!�����@��!�����!��!��!�������!�� ����������(���������U���!�!�����'���
5����������������!��p!�����!�����!��!�� �����"�����!@������������T�
| )�*�00�20�� | |
| �*� | 0�=�El1+R,�/-�(���� |
�������������������!@������"���6@��������̂���7&� 6����������! !��7&����6������!��!��� !�$�����������̂���7&��!��������(����������� �����"��h��� ������!�����������@������� ������s�t�������!��p!����s�t'��5���� 6����������7�(������!D�����!���!"�������� ��!����A�����'� u�(�$��&���������!����!��!�������!�� ����"����������!�����h��� �����A�����'�
*+�,#-#$%./�'.�0%//'./�'(�".%12/%/�
| ��������3����������� | ������������� | ||
| �! | ����������� | �� | � |
4����� ���� ���� �����������5�
6�7�8 ��9�
��������3������ � ��� �
6�7�����
| ��������������� | ��� | �!� |
| � | < |
| ��� | ���� | |
| �������� | ��������� | �� |
| �3������ | �3������������� | ||
| ����� | �������� | �=���� | � |
| ���� | ��� |
| � | ���� |
��������3������ � �������
?+�@A#A%�'.�"'B2A2?#B�@C*D2E2/2'-�F� "%.12A/�G%B#A2-$�A'�".%12/%/�!���� �����3
| � | � | ||
| ��� | �!������������������! | ���� | �� |
�������5�
6�7�4����H����
| � | ���� |
| ��� | ����� |
| ��� | ���������������� |
| � | ������� |
| ������� | ��� |
| ����!����� �� | ������� | |
| ���I�������������!������ | � | ���� |
�!��;����������������3� ��������
����������H�������J�
6�7�4���
| � | ���� |
| ��� | �� ��� |
| ��� | �� ��� |
��������������������J����
4����! ����������� �� � �3�������� ���� 4����� ���� ���� �����������5�
6�7�9K� ����� L���:����9���������
| ���9����� | ������� | |
| ������� | ��� | L���:� |
| ����� | ����������������� | ���������� |
�������J�����
6�7�9K� ����� L���:����9��������� � !���� � ���� 9���
��3 ������ M�� ������� ��� �
| ���� | ��� |
| � | ���� |
D �NO-%./P�0%//%%/P�'.��'-A.#?A'./�!����
��������3����������Q3� ����� L���Q�� Q��������� �����Q�����Q����� ���� ������� ��� L���Q� ������3�5�
6�7�R����� ������������� �J����
6�7�4���� �� ��� ������3�����J�
| � | ������������� | |
| ����������� | ��� | �� |
| �������� | �� �������� |
�3���������� ������ 3����� �
4���� ���� ���� �����������5�
6�7�SK�
����� L���:��9��������� ���9����� ����
| ������� | ��� | L���:� |
| ����� | ��������������� | |
| ��� | ������������ |
� �5�
| 6#7�4���������� | ���������� | ������ |
| ����� | ������������������������ |
���� �5����
| 6*7��������������� | ��� |
| ��� | ���� |
6�7�QK�
����� L���Q����Q��������� �����Q�
���� �������5��
6#7�8���!��;���
| � | ������������� | |
| �����������I����� | ����� | ���� |
| �� | � |
| � | � | |
| ��� | �!������ | |
| ��!��;��� | � |
�������L� ��T��������� ������ ������������U����3�� �3������ �3�������������
T�U�������� �������� ������3�� � J�
6*7�4���������� ����Q�����!��;Q����� ������� L�������
| �����������3�� | ������������ |
| � | �� |
| �����3��� | ������� | ���� | ||
| ���� | �=���� | ���������� | �� | ������ |
���� ��� ��3
| � | ���� | |
| � � | � �������� | �� |
| �������� | ����������� |
��������������������L�
�����"��� ���"����������� .�/�0.�������1��� "1�%�� ���#����)�������"����� �� ���2�345 6� 777�/�85954:�;��76:<= 63�>�
�������������?������1��"���� �"� ���� "����!�� '� ���!�� �)��)�����"�����1��"�#��#�
�.�@�?������1�� ������ �"� ����"����!�� >�
�.�A%"��"1��������� ���"�����"1���B�!� ���#� �����"�������)����� ���C���"�" ����D�
E�����������!�� ���"����� ������"��� ��� "�����"1���B�!� ���#������"�������)����� ��� C���"�" ����(�
"��� ���"����������� .�/�0.�������1���"1�%�>�
�(�&����"������� �� ����F �� ����!� ���1�� �")D�"���
�(�-������ �1��1��"���� �"�� �" �)��������� "�����?������1�� ������ �"� ����
7.�G
4��85954���=��= H�34�
I�����2�345 6�777�/�85954:�;��76:<= 63��E��� #����)�����"�"��"������"����� ��J"�"��"����>�
E���K����"��A�����" ��B�!� �������2�345 6�777� 85954:�;��76:<= 63��"����������"�" ���� ���"��� �#���������� ��� �������L�� ��")"��#��!� ���!������)����1�������� ��� �����(�
M.�N�053 O�� P9�64:�
I�����2�345 6�777�/�85954:�;��76:<= 63�'� J"�"��"����.��������"����)� �>�
�.�$�1L�� � ���.�"1�%�'� �����������#>�
.�QRS'SSSD����
T.�E���"!��� ����)����� ���C���"�" �����
#���U����"��VF������B�!� ���� ���!�� �
)��)�����"��������W�%��"�����#���"��� !����"���F�������1��"�����#�X1������ ��L���Y���� "�����1������������(�
E������%��"���������� �"������#�� Z�= N�053 O�� P9�64:�����F��������� ����1�� ��� ����������1���������!�� (�
[.�[6 \O�0 ��;��G6�;33<==�63��
I�����2�345 6�7]�/��
| 99�=35 | O���6�= | O� |
| 85 | T5O54P�� |
60545 6:'� ���#����)�������"����� �� W���� �����.� <̂45�:�76�_̀��aZ�64�;�� ;33<==�63�b�;���6:�b��O 59�;=�2<54>�
�.�c��)�������#�"������������'��##����'���"�!� ������ �1��"��"��� �����!��������#�"��� d��)�������#� ���������������������'�"� �"� ���'��#�����"���"��"� �������D����"�� �F��� �%���##����'���������"����!"�"���'��#�
�.�E�����?����!�� �����J"�"��"���1(�)������ �1�� �����������1��"������������ �������� d��)�������#������������"���� ��������� J"�"��"����.�"1�%�(�
8.�e6564�645 6 O�f 5O<=��_ �̂5:3O :��g h =0�
I�����2�345 6�7]�/��
| 99�=35 | O���6�= | O���� |
| 85 | T5O54P� � |
60545 6:'� W���� ���� �.� i�j=�:�64 45 6:� ���#����)�����"�"��"������
0.�k����#"������ �����������"����"+"������������� X�����������Y�����##�������F�� ����"���#� ��� ���L������ �����%��"���"##������1�� ���� �"+"�������������X�����������Y�����##��������� �� ��� �� ���"�(��E�������%������������� � ����F��������������� ��#��"�����" ����������l
| N.�m | 5Z�=�;��2<T= |
| 45 |
6�
I�����2�345 6�7]�/��
| 99�=35 | O���6�= | O���� |
| 85 | T5O54P�� |
60545 6:'��.�_= 6:��=�;��i5 ̀4:�;�� i�3 Z�=P�G 56:4�;4̀�=:�_ �e:� ���#����)����
�#���?������1��"�)�� ������ �"� ��F��� ��������� �� ����'�)��)"�%��"������� ��#���1���" ����)��!"�� ���"��+" ����1��"�����#��"�!�� ��)��!"d��#��� ��L��������"!"���"��������� ��#�������������� ����" ��������X�����)��dY������������"���� �"� � ���X������ �l��!��� �������" ������"+"��Y(�
)*�+,-%.#/,0#1,'2�
���4%51,'2�67�8��'99%.5,#/��%2%.#/� +,#-,/,1:��'2;,1,'2<=����������!� ��
�?*�+,-%.#/,0#1,'2�
| ������� | �������� |
| ������ | ����������� � |
@*�A.'#;%2%;�A';,/:�62BC.:�D%(,2,1,'2�EF%21#/�
G2$C,<HI�
���4%51,'2�7�8�D%(,2,1,'2<�J��� ���� �K*�
LM�
����� N���O���������
K*�LM�
| ����� | N���O���� | ������� |
| ���� | N����� |
| P | �������� |
| ����������������� | �� |
| ����� | �������������������� | ����� | ����� | ������� |
| �� | ���� � | N����� ��� | ||
| P�� ��� ���������� | �� |
| � | �� | |
| ��������� | �������������� | �� |
G//�1%.9<�#2;�5'2;,1,'2<�'(�1H,<�Q'/,5:�#QQ/:�C2/%<<�9';,(,%;�-:�1H,<�%2;'.<%9%21*�
ACP GLO 3100313649 LAFF R 22119 INSURED COPY 47 0000320
ACP GLO 3100313649 LAFF R 22119 INSURED COPY 47 0000321
#$%&'(%%)$*+,-+*(.*&+'/0+12
3456789:;67<78=<:95>576586?;@8A7B;:C5979?897;=47>:DD:E58FG
HIJKLMJJNI3OPOQMRNSMTORU
V�����W�X��Y���Z�V
N[M>>7A=:>3456M89:;67<78=
H[L7ED\NA]?5;79:;T:;<79M8=5=576
P[M<BD:\776@6K86?;796̂ L:8:E879N?=:6
_[N995=5:8@DK86?;79̀ \P:8=;@A=ab7;<5=:;NF;77<78=
M[J?BBD7<78=@;\b@\<78=6̂ H@5DH:896
T[J?BBD7<78=@;\b@\<78=6̂ c:66:>M@;858F6
S[b7;6:8@DM>>7A=6@89b;:B7;=\:>O=47;6Md=7865:8 e[b;7f?9F<78=K8=7;76=P:C7;@F7
K[ T7DD:EM<BD:\77̂ O>>5A7;aU@8@F7;6@89J?B7;C56:;6 g[e5;79N?=:b4\65A@D_@<@F7 h[37<B:;@;\J?̀6=5=?=7N?=:6̂ b4\65A@D_@<@F7P:C7;@F7 c[MdB@89793:E58FP:C7;@F7
U[N?=:c:@8:;c7@67P:C7;@F7
L[O;5F58@DM]?5B<78=U@8?>@A=?;7;b@;=6̂ c7@679b;5C@=7b@6678F7;3\B76
O[_79?A=5̀D7N<789<78=6 b[R78=@DR75<̀ ?;67<78=P:C7;@F7 i[MdB@89793;@86B:;=@=5:8MdB7867
R[Md=;@MdB7867̂ J=:D78N?=:6
J[b4\65A@D_@<@F7c5<5=:>K86?;@8A7
3[L7EQ745AD7R7BD@A7<78=P:6=
I[b4\65A@D_@<@F7P:C7;@F7Md=7865:8
Q[3;@86>7;:>R5F4=6:>R7A:C7;\NF@586=O=47;63:I6
j[J7A=5:8KQ Ĥ?658766N?=:P:895=5:86̂ L:=5A7:>@89h8:ED79F7:>OAA?;;78A7 k[e5;79P@;P:C7;@F737;;5=:;\ l[M<7;F78A\c:AmO?= n[P@8A7DD@=5:8P:895=5:8
�� opqr�st K8AD?976A:B\;5F4=79<@=7;5@D:>K86?;@8A7J7;C5A76O>>5A7aK8A[ E5=45=6B7;<5665:8 uvwxu yz{|{|z}z~�� �x}� �z��� �������v�w� uv�||�|yz}|| |||z �� |||�~}}
Policy Number: ACP BAL 3100313649ACP BAL 3110313649
�"�#� ��,�����"��#����������"����"���,���0
�"�#���+�"��"�� ���#,���#"1�2#��"������0 �����#� �������#"���"������ �����"#"0
���������"�#���+�"����#����� ���#� ���#��0
��-� �"� ���#,���#"1�2#�� ������0��������
�"�#���+�"�� ���������"�����#�� ���#,�0 ���+����"�� �������#"���"�����3��#,���*��#
��"#"0�#"������#��-� �" � ���"����"��!�����
���#"���#� ��4��"�#�� ��#"�����-�"�#"���# �4����#,���"�#� ��,�����"��#����������"���0
� ��4��"�"���������#���"*��� ��#,���#"�
�"�#�#"�#�+�"��!�� � �������������+�"�1�2 �#"���"���"� ���#,���#"1�2#�� ������0�������� �"�#���+�"�/ �$'�55����( ��6 5�6��( ' 7 8���
8�()'8$(�9�6��:����)��%����)�( � ��'
;�����+�"����<��+�"��#�;=.>�?@ ��A> �@�+���"������ #!"�"� �B��������#"���
.?C=D=B EF>?;G�EH�G�>I.?C=DEJ=���+�"����#�"������"�#�*�"�K���#"�#�"�!��
��,�������#��#!�L�������#��#�+-#� ��� �"�����"��� ��-M#�"�
,�"����-#���+��������������#+��"�-�"�#,�� 1N2F��#ON-PQQ�#��#��#������#"��1�"�����"* ! �� �#�+��"���"#!"��� ��#�+�M#����1+#�� �#"�� �#�������� ������� ��! ,�#����#"�2 � �"PQR2�"������S��� �����"##� ����+�����"0 ���������������#��"T������"�U!��#,��/ ����"���,��������#� ��#�*�"�K���#"/.#,���*� V��#"#� �,��#���"�� � ����#"��/
WX
�"���� ����#,���#"�����#�����"���� �YZQ %$'�55����( ��6 5�6��( ' 7��''�%
���������#��������#��#�+� �#�*�"�K���#"#� ���(�(['
;�����+�"����<��+�"��#�� �;=.>�?@��A �$��5��6��'�'�('���)'7(�(�9(�)
.?C=D=B EF>?;G�EH�G�>I.?C=DEJ=��
��,�������#��#!�L > ��#��#!�"*��������#����*��� E/Y/V #��
1\2E������#"�����4��"����"��������� �T�"0
E"�"�����#�;=.>�?@��A.?C=D=BEF>?; �����U��#���������-�"�����"*�������#��
G�EH�G�>I.?C=DEJ=L
#����"�"*����#OPQQ�����������#�
�/E"�]�+��#���]#��#������"]�"�����] ��+�#����#+!#�̂/
| ! ������"*��#,����]���#]�#��#"_�#!"- [ 5��'�(���%%�� | ' �() 5��5�� | 6 �%/ |
| ���#��#��#!�"�#������"���#��#�����0 � | &��'�̀ | �('��( |
Y/> �/.���-.���#��#�.#"��#�=4�����#"#�
| )$�))� | ��(�� �('���) 86 ��( | ��� | a ;=.>�?@ �� A .?C=D=B EF>?; |
| 5���� | ���[�����( |
G�EH�G�>I.?C=DEJ=-�#��"#�������#
> ��#��#!�"*��������#E/Y/V #��E"�"0 ]��#�������+�*�]�#��#�����-#� ��� �"
�����#�;=.>�?@ ��A.?C=D=B EF>?; �#����#�����-���#�"�+#�"�"#��4����0
G�EH�G�>I.?C=DEJ=L �"*ONPQ�"�"�#"�]������"�]/ .#,���*�
���4����#,���"�#� ��,�����"��#���������E"�����#"#�#�*�"�K���#"� ���#������0
!�����"�#"�����#��*���+�"�� �����4������ N/> ��#��#!�"*����*��� ��������#E/\/ #���*"�����#����#��#�T�#�����"M���U#� .#,���*�=4��"��#"�#�;=.>�?@ ���A T��#�������+�*�U#������"�����" T�"�����U <bI;�.EGBEcEJ=.?C=DEJ=L �#�.#,���� E��# G���������#,���*�/b#!0
�/V�!���������#OPQQ�#��#����#�����
�,��-!�� ��������# �#,����T���#�U-���
����#"#�#�*�"�K���#"���" �"�����#"���#
�#,����T�#��U-!�� #��������"*���0 � ��4��"�� ������#"#�#�*�"�K���#"���������
��������/ .#,���*����4����#,���"� ���"T�"�����U�"���E/Y/V #���"�"�����#�
;=.>�?@ ��A.?C=D=B EF>?;G�EH�G�>I
.?C=DEJ=L
5defghi jklmj nopqpqorostu vmrw xoxxy wz{|}~�k�l� jktqq�qnorqq qqqo ut qqqusrt
�� �� ���!$�#���#"��� ����+,*�� -- (�)./"!".!"/*��"%%�%� 012,34533
62471819:;,40<3:=3<3,>24718:?1@ "A=!�"B% ()C
DA2 $�!".� 1E��)�� )�@"A0�//-�F�)�"!' �A8�/"�!C
G"'F�)��+
#A0�!$�#�).C
HIJG!�K�%.F�)��)��!���"("!%�%"."�)���*�
%A&< ��&C !
L�)��!�%M )�*"�/"!� ��*�K�%.F�)�(�
�A9���!�#�� )/"'A3�(�F"B�") ���!� /"'�*�"//-�N #"�-�-�F�� ��)��!")#�@(�(�--) �/"' ,*�# $�!".��*"�"//-������*��"F�"� ")'/!�K�%.F�)��)��!����"��% )�*"� �*�# $�!".�/! $�%�%� !�*�$�*�#-����).
/�!� % ���F�"���!�*� ���!A !�/-"#�%A
� O����P �����Q�� R �OO�����SA
��������S�������������� � �T������ �P�����������A
,*�U�-- (1F/- '��1E#-��� )�)012,34533 VAW�(�--/"'�/� +
62471819:;,40<3:=3<3,>24718:?1��
"AXVYY� !"# $�!�%&"�� &' � () �!�/-"#�%"�� -- (�C
:A&= %�-'�)K�!'&� ")'��-- (&�F/- '��& �
�AXZYY� !"# $�!�%&"�� &' � ()�*"��*�&�)��!�%&"!���). �� �")%�)�*�# �!��
��*���-- ( &�F/- '��[�&�F/- 'F�)� !
� !� (�).")%-"� !# ����)#�!!�%�"#*(*�-�/�!� !F�).%�����!�-"��%� �*�# )N ��F��*�# $�!�%&"�� &��%��"�-�%A\ (�$N%�#� �' �!����)���A,*���E#-��� )% �� �!@�*�-"� !F�����/�!� !F�%"��*�/-"#�) �"//-'� ")&�)��!�%&(* ##�/���" �%��"�-�F�)�A/ ���� )"�") ���#�!@F")".�!@ !��/�!$�N
� !A DA,*��# $�!".�"//-��� )-'� !")&"�� &
# $�!�% )�*��/ -�#'� !2 F/!�*�)��$� !� ������� ���Q�����������A 0/�#����%2"���� �< ��2 $�!".�")%3�# $�!�%&"�� &%���.)"�� )�'F� -�V !]"/N 2 --��� )2 $�!".��A/-'� <�"��-��'2 $�!".�")%��"�-�"�� )�&"�N
ÂG"'F�)�"//-����)"%%��� )� �*� �*�!(���� &' � ()��# $�!�%�'�*��/ -�#'� !2 FN
"//-�#"�-�"F �)� ��"#*# $�!".�' �/!�*�)��$�@0/�#����%2"���� �< ��@ !2 --�N
*"$� )"# $�!�%L"�� MA�� ) # $�!".��@�*�) �*� G*'��#"-9"F".�
# $�!".��/! $�%�%"!��E��)%�%� &"�� �&' � � �� ��������������������A
-�"��@*�!�@!�)� !� !! ((��* ��"%!�$�!C")% VA3)�*��$�)� �"� �"-&- ��&� "# $�!�%
/! $��� )��)�*�=���)���:�� 2 $�!".�U !F &"�� &@(�(�--/"'")'�)/"�%"F �)�%��
"//-�#"�-�� \�!�%:�� G*'��#"-9"F".�"//-' )�*�- ") !-�"��@�)#-�%�).�/� "F"EN
�/� "-�F�� �XVYY@YYYA,*�%�%�#���-�(�--�� �F�F �XZYY� !�"!-'��!F�)"�� )���� !
()�%&"�� &� !�*"�# $�!".�A:)'2 F/!�N
"A,*�"F �)�/"�%�)%�!012,3453336*�)��$�%�%�#���-�% ��) �"//-'� ��!� !
G\>032:< 9:̀ :?1 24718:?1 �-�.*�)�).A �*��/ -�#'C")% a� �������Q ��b� � � � �� �� R �A:)'+��Q������������������� VJ4$�!%��-�"��c- ")/"'F�)��"��*�,*�� -- (�).��"%%�%� /"!".!"/*2A2�!�"�) ��F� ��*�&- ��&C,!"�-�!�@ ̀��-� 1_��/F�)�:)% ,�F/ !"!'
DJU�)")#�"-/�)"-�����F/ ��%�)%�!"0���������:�� � �012,345 3N2471819
-�"��� !�E#����$����@"�) !F"-:;,40+ (�"!")%��"! !*�.*F�-�".�C3�G*'��#"-9"F".�2 $�!".���/! $�%�%�'
Ĵ0�#�!��'%�/ ����) �!���)%�%�'"�*��2 $�!".�U !F@�*�� -- (�).�'/�� � -��� !C$�*�#-��"!�"-� # $�!�%&"�� �&� !G*'��N
#"-9"F".�2 $�!".�+ dJ2 ��� ��E��)%�%("!!")����@2!�%�� 9��"��-��'�)��!")#�/�!#*"��%(��*�*�/�!F���� ) ���� ()�!"�"��F/ !"!' �*�-�"��C")%
�� �efg hi 3)#-�%��# /'!�.*��%F"��!�"- �3)��!")#�0�!$�#��4���#�@3)#A@ (��*���/�!F���� ) jklmj nopqpqorostu vmrw xoxxy wz{|}~�k�l� jktqq�qnorqq qqqo ut qqqusry
"�����������%#�%��&("�!��"������� � /0��1 ������2��3���1 ��4���5� !��(���"��*6!��"�"�%��#�����7���*�� 8),("�������'��!!�"������&��������%-�#� ����"�"��������'�) &�-���.("�(9(��"���:� �'�������'�"�
| 10���5�1�� �@��/��1 | ��1�A�� | ���� -�#&�-����#����-����-&��������%-�#&�-) |
| /�� | 3 B���3�C /��4� | � /�33�15�� 9�� ��&�!!�"��"��%%"&"��&�&(��&(��."�� |
| D/�3 �!!�"������ �#�&�����(������'���# |
(������������%-�#&�)-$�%�%#�&"����E�%��9���'��!( �)7" "&��F��#����� ��
�!!��&�&("�������'�)6G�,FH$ FFF I 9JK6F�L7 :LMLNG
�HOGPLNG*6��&"��Q"��%%�%�������.�R ;)<�."��!���������&(����=!�����"��#���%
%#�"�'&(�!��"��!��"�%��'"��"�'+Q(�#��Q)<�."��#����.��"'"����S#"! ��&��("��� !��"��T��=!"��&"��*."&(&(���������&(�'��&�!�������%>�#&�?.(�����S#"��%�� �����."�'�# �����%���R&(�������'��� ��&.("�((���&�� ���&
����&�"= ��&(�)F����.��"'"����S#"!� �),(� �# ��� �� %��� ���������� ��&��("��� ��#���&#���!��&"���&"�!��� ��S#"��%&���!�"�����!����&(�������% %#�&"����%"�&�"�#&"��.� ��#����"U�* -�#&�-)F�-����-"���#��%��&(��&*&("� U"�%��%S#��"&���!���� ��&!��&) �# �����%���"��%%�%&�&(��# ���
��%���"&&�U��&�����&�&(�������%�0C�C�� �2�����1C��1 3
�),(� �# �����%����(�.� "� &(��"����6G�,FH$ FFFI9JK6F�L7:LMLNG
6�(�%#��)�HOGPLNGR
Q)H#�!�� ��&"��" "&�%&�&(���������&(�F����&(��!��"����������'���� &(�&"���&�� �����."�'� �#�&�R�#&� ��"��!��"����������'���� "��#�%��
�����."�'�!!�"��R "��#���%)
8)F�&(�%�%#�&"���#�%��&("�������'�"�&(� �)VW����������%�������� �=" #
� �����X��� �����&�%�%#�&"���*"&."���� ��;Y%���) .�"��%R �),("�������'�%�����&�!!��.("��&(���
+)F�&(�%�%#�&"���#�%��&("�������'�"���& ����!������������-�#&��-���"�����&���# &(�� �����X��� �����&�%�%#�&"���*"&."���� �����#��!���&"���) ��%#��%��&(�� �#�&��&(�� �����X�� Z)F�-����-���#�&���� &(�&�&��&(��&�������
F���� !��(���"����6!��"�"�%��#�����7��� .�."��!��#�%��&("�������'�����&(�&
%�%#�&"����!!�"�����&�&(���������'��."���� %�� 6G�,FH$FFFI9JK6F�L7:LMLNG
�!!�"�%&�&(�>���"%��&*?"�&(���#����&(����� �HOGPLNG������'�G=&���"��)
"�������%���&(�����("����),("�!���"�"������ @ �[/�1C�C ��13/�� � ��1�[/�13�) �!!�"��"���#������� !��(���"����6!��"�"�%
9���'��!(L)Q)�)��6G�,FH$FFFI9JK6F�L7
��#�����7���������'����&(�����("����*
:LMLNG�HOGPLNG"���!����%��&(������.�
"�'R
<�."��!��#!&�V�Y!��%��&�� �=" # ��������'�)
V8�YY���&� !�����&����!��&�&"���=!����"��
/\]̂ _̀ a ��F���#%����!��"'(&�% �&��"����F��#�����6���"���H��"��*F�� ."&("&�!�� "��"��0 bcdeb fghihigjgklm nejo pgppq orstuvwcxdy bcliizifgjii iiig ml iiimkjk
�����!���������������.������������������� �������'�/�/�����(��'��!0&�&�''��� ���������,� ����� 12��������������������� ��!�������#�������������#�����$ ����� 0�� ���'����������'��!3��.��������0 #���"
4"-�&����������!��������'������'����
�����#� �������'���������!0&�&�'' �5�6 ���67�89�:9 ���8�� �9 ��'���������������� &����0����������#�$ ;����''�&�� ���� �������������)����� � <�����0�����#�'��,���������'������������$
=.�������� ��*=);->? ---@ ABC*-)D+ �� #������������0��������������������'
EDFDG=)>H=IDG=J ������'��������������!"D�������������
&����0����������#�<�����0��� ��#�'���"%�&�''��!�������K40LLL�������.�����
,���������'�������������� #���������������������� ����'���������M����N��!��" &�'',���'�����������������'������#%�&�''��!��'!���������������M�����N &�������O���#���#���������������������&����!������!)�#������������*���$
58�PQ�R������7������8 ��9 957RS9����T���U����� �V�89���8��
;����''�&�� ������������+�#����-��������W����*=);->? ---@ ABC*-)D+ EDFDG=
��������� �� *=);->? --- @ ABC*-)D+)>H=IDG=0A��� ����)"0+�#����-��������
EDFDG=)>H=IDG=J�����'����,!�����''�&�� J
4";������������������ �����X"���Y"��)"+�#��>�-�������� ������'!����������M����M������������
X";��#���&�&�''��!���M'���N����!���
M��������N�����'�������J
�����'�&�� ������� ��1L0LLL��������
�";�������'������'���������#� �� '���&�������M��&�����'�"N
-����������������'M'���N��!�����&��$ M'���N0��
���'���&�������������� ����'���0&�&�'' ,";���������������� �����'���� ��� ��!��!���������J
�";���������,'�M��& �����'�N��������
1"KX4LL�����#���&�&�''��!���M'���N�� �����!���������!�����#� ������$
��!���M��������N���''�'���������(���$ �'�0������'���� ��!�����������&��$ #�����������������0���������������#��� ����������������Z �����0�����'�������� ��'�&����0�����
,"-���������'�,'�0����������������0�� ��#���M'���N0��J
�� �������,!��0���M��&�����'�N�� �"A��#�����'!�����''������������� �����#�#�/�0#���'0����(���#��� �������M����N��������� 0������ �� �����#�����#�'��#���'����'�,'�0��� �����'�������������������#�''!���� ���'���� ��! ��������� �0�����0�� ,!���M����N#����������������� ��$ �(���#�����������''��,!���#������$ ���''������������(���#���" �������#������������[���'������Z��"
,"I�#���,'����#����#�����'!�����''�� �";��#��/����'����!�����#� ����$ ������ ������������,����A��� ���� ���'�0������'���� ��! ��������� �0 1"�"�,������������� ��'���������� �����0���(���#�����������''��,!��� �(���#���Z�� #�������������#�����������[����'��$
�"D����� ��'�����������(���#���" ����"
Y"D���O���#�����������������������!����' %�&�''�����!������������������������� ������'�������������������'M'���N" D� ���� �� ���� �������#���0� M��&
2";���������������� �����'���� #�!J �����'�N#������M����N��&����!�����
�� 7]̂_�̀ a -��'�������!�� ����#������'��-��������*�������>�����0-��"0 bcdeb fghihigjgklm nejo pgppq orstuvwcxdy bcliizifgjii iiig ml iiimkli
����'()����"�*�����������*���+����, �*-�������./���0.1�����2���/����3
���� ������&�������*���������4����0����
�56789���� :���;� ��<���;�
�? �@9��@9
ABC!��.�*������������&�����D
E����1%/FGHI GGGJ KL!1G/-2 $-M-N%
AOC-�������.�*������������������D/HP%Q-N%.- /�&���#�./�&���#�%R���3
�����." 2����*E��%R����������������"� A'C-0�0"��.�*���������0�������"����� ���*�������#> ��0����D��
" 2����*E��%R������ ASC-� �R�����&� �**���������������
0���#��.�*������������������ T��L����-���K�������$�0�#�.������
����R������*���������+�������,"�3 " !����"��#���������� $����������%&��� ��0����#������������"�������*�������* �*-�������./���0.1�����2���/�������� ����*�&��������������������������� ������&������&����#����������0���� ���&��.����������������������������� ���������#�����0 ��+����,�������"� �#���0��� U��������*�������*����R3 ����������"���������������� "����� �������*������"�> �������*�����������0��+����,��=����
��>ABCH������������������*���$�����������
������������/�0��������&�/�&���#� ABC !��.�*������������&�����D
�����&����*�������&����+����,D AOC -�������.�*������������������D
AOC1����*���/������*2��������*��� A'C - 0�0"��.�*��� ��� � ��0����
$����������� �������� ���� 1����*��� ���"�������0����D�� /������*2���/�&���#������&����
ASC -��R�����&��**���������������
*�������&����+����,D��
0���#��.�*������������������ A'C/�������������*���$�������������������
?57���:���V��<���;� ���� ��8�����&����+���� , G��0A)C�*���K�����K�����./�&���#�F��������L���&��.���0������������*����� N������/������������������"����*�������#>�R������*�������*�����W)X������.���
0�R�0�0�*WB.)XX F��������������&���� A)C-�����������������*���&����+����,��
"��������&��������R�����&���������� ������.�����.��������"��������������� ��������"����������� ���&��*����������*'X����������D���
| <5 | ��@9Y�� �Y ��;7 | 9 �Y ����<��8 85����;�@�8���Z�� | |
| �;��@9 | � | 7��9 | ��9 U��������0"�����������WBXX*���������"�� |
F��*�������#������������F����*��H*Q�#��� �R�������������*��������&�����*����=�0��� H*Q���&���-#�����H�����F�E�/��������> ��#������������������&����+����,��"[�����
��������&������>U����&������#���*����&�����0�� ��&��#������������������#���\������� B !�������=��.����������=����=������� ����R������4������*���"������������3 ������"�������.�����������=�������� ������R����������������+��������,"�3 ��&����+����,������������"��������� ������*���0������0�=�*����0�#�� ����+����,.�� �����������&���#�*��0 O !���=�������������&���"�������������
]5@� ��� �Y �@: Z@�]��:;� �Y ���������"������������� �̂���̂�����3
' !���=��.����������=����=����������1%/FGHIGPJ_E1GI%11-EFH
���"��������������� ��������&�/HI$GFGHI1.K���#����-���0�������
�����D���
( IHFG/%HT-I$ ÌHU2%$N%HT
H//EQQ%I/%
6abc�de ��G�������������#����0��������*G��������1��&����H**���.G�� ����������0������5 fghif jklmlmknkopq rins tkttu svwxyz{g|h} fgpmm~mjknmm mmmk qp mmmqopk
01��2����� ��2��23� ��2
����� �*������������������4$����� ����� 5�������$6�7����$�8�99�-5�:!8; *����������#���$����������$����<(��� 8�-=!4!�- > 86-8?::64!�- ������� '����$��./*�#����������������������% �@�����������"�A �����
�� BCDE
FG
!���(*�����#���$��*'���������!��(�����H�� ����������+!���+
IJKLI MNOPOPNQNRST ULQV WNWWX VYZ[\]̂ J_K̀ IJSPPaPMNQPP PPPN TS PPPTRSW
MEEI 2510 08 19 Includes copyrighted material of Insurance Services Office, Inc., with its permission.
ENVIRONMENTAL
POLICY NUMBER: CPLMOL121760
EVANSTON INSURANCE COMPANY
THIS ENDORSEMENT CHANGES THE POLICY. PLEASE READ IT CAREFULLY.
ADDITIONAL INSURED SPECIFIED PERSON(S) OR ORGANIZATION(S)
This endorsement modifies insurance provided under the following:
CONTRACTOR S POLLUTION LIABILITY COVERAGE FORM
SCHEDULE
Person(s) Or Organization(s): State of Arizona, and its departments, agencies, boards, commissions, universities, officers, officials, agents, and employees
Arizona Department of Transportation
1655 W. Jackson Street
Phoenix, AZ 85007
With respect to coverage provided under this endorsement only, Paragraph 4. under Section III Who Is An Insured is replaced by the following:
4. The Person(s) Or Organization(s) shown in the Schedule of this endorsement is an insured under this policy, provided you have agreed to provide additional insured status in a written contract or agreement that was executed prior to the:
a.
b.
The Person(s) Or Organization(s) shown in the Schedule of this endorsement is an insured only with respect to "bodily injury", "property damage" for which such Persons(s) Or Organization(s) is liable because of "your work" of the sole negligence of such Person(s) Or Organization(s).
However, the insurance afforded to such additional insured:
(1) Only applies to the extent permitted by law; and
(2) Will not be broader than that which you are required by the contract or agreement to provide for such additional insured; and
(3) Is limited to the lesser of the Limits Of Insurance shown in the Declarations or the amount required by the written contract or agreement.
All other terms and conditions remain unchanged.
MEEI 2589 01 22 Page 1 of 1
ENVIRONMENTAL
POLICY NUMBER: CPLMOL121760
EVANSTON INSURANCE COMPANY
THIS ENDORSEMENT CHANGES THE POLICY. PLEASE READ IT CAREFULLY.
ADDITIONAL INSURED FOR SPECIFIED PERSON(S) OR ORGANIZATION(S)
This endorsement modifies insurance provided under the following:
CONTRACTOR S POLLUTION LIABILITY COVERAGE FORM
SCHEDULE
Person(s) Or Organization(s): State of Arizona, and its departments, agencies, boards, commissions, universities, officers, officials, agents, and employees
Arizona Department Of Transportation 1655 W. Jackson Street Phoenix, AZ 85007
With respect to coverage provided under this endorsement only, Paragraph F. under Section III Who Is An Insured is replaced by the following:
Each of the following is an insured under all Insuring Agreements and Supplementary Payments:
F. The Person(s) Or Organization(s) shown in the Schedule of this endorsement, provided you have agreed to provide additional insured status in a written contract or agreement that was executed prior to the:
1.
2.
The Person(s) Or Organization(s) shown in the Schedule of this endorsement is an insured only with respect to liability for "bodily injury", "property damage" caused, in whole or in part, by "your work".
However, the insurance afforded to such additional insured:
a. Only applies to the extent permitted by law;
b. Will not be broader than that which you are required by the written contract or agreement to provide for such additional insured; and
c. Is limited to the lesser of the Limits Of Insurance shown in the Declarations or the amount required by the written contract or agreement.
All other terms and conditions remain unchanged.
MEEI 0007 01 23 Page 14 of 22
With respect to any such counsel, the insured agrees that counsel will:
1. Respond timely and regularly to our request for information regarding the "claim" or "suit"; and
2. Provide regular status reports, budgets, case plans, and updates on significant developments.
Furthermore, the insured may at any time, by the insured's written consent, freely and fully waive these rights to select independent counsel.
E. Legal Action Against Us
No person or organization has a right under this Policy to:
1. Join us as a party or otherwise bring us into a "suit" asking for damages from an insured; or
2. Sue us on this Policy unless all of its terms have been fully complied with.
A person or organization may sue us to recover on an agreed settlement or on a final judgment against an insured obtained after an actual trial, but we will not be liable for "losses" that are not payable under the terms of this Policy or that are in excess of the applicable Limit Of Insurance. An agreed settlement means a settlement and release of liability signed by the insured and the claimant or the claimant's legal representative.
F. Other Insurance
If other valid and collectible insurance is available to the insured for "loss" we cover under this Policy, our obligations are limited as follows:
1. Primary Insurance
This insurance is primary except when Paragraph 2. below applies. If this insurance is primary:
a. This insurance is not contributory with any other insurance available to any third-party liability policy if required by a written contract, signed by both parties, and executed prior to the commencement of operations or "your work".
b. Our obligations are not affected unless any of the other insurance is also primary. In that case, we will share with all such other insurance by the method described in Paragraph 3. below.
2. Excess Insurance
a. This insurance is excess over:
(1) Any other insurance, whether primary, excess, contingent, or on any other basis if you are an insured on an insurance policy that applies to "your work" performed at a specific job site and that insurance policy applies to a specific job site;
(2) Any other valid and collectible insurance available to you covering liability for "losses" arising out of "your work", including that work for which you have been added as an additional insured by an endorsement, by definition in a contract or agreement, or by combination thereof;
(3) Any other valid and collectible insurance available to any person or entity performing functions for others on your behalf as defined in "your work" in this Policy;
(4) Any valid and collectible project- -controlled insurance policy, contractor-controlled insurance policy, wrap-up policy, or similar insurance program under which an insured is covered; or
(5) Any other valid and collectible insurance, whether primary, excess, contingent, or on any other basis, covering a:
(a) "Transportation pollution condition", if Insuring Agreement A.2. Transportation Pollution Liability is shown as purchased in the Declarations;
(b) "Pollution condition" on a "non-owned disposal site", if Insuring Agreement A.3. Non-Owned Disposal Site Liability is shown as purchased in the Declarations; or
(c) "Pollution condition" resulting from "your work" if you are an insured on an insurance policy that applies to "your work" performed at a specific job site or if you are added as an additional insured on another insurance policy.
MEEI 0007 01 23 Page 15 of 22
b. When this insurance is excess, we will have no duty to defend the insured against any "suit" if any other insurer has a duty to defend the insured against that "suit". If no other insurer defends, we will undertake to do so, but
c. When this insurance is excess over other insurance, we will pay only our share of the amount of the "loss", if any, that exceeds the sum of:
(1) The total amount that all such other insurance would pay for the damages in the absence of this insurance;
and
(2) The total of all deductible and self-insured amounts under all that other insurance.
We will share the remaining "loss", if any, with any other insurance that is not described in this Excess Insurance provision and was not bought specifically to apply in excess of the Limits Of Insurance shown in the Declarations of this Policy.
3. Method Of Sharing
If all of the other insurance permits contribution by equal shares, we will follow this method also. Under this approach each insurer contributes equal amounts until it has paid its applicable limit of insurance or none of the "loss" remains, whichever comes first. However, our contribution will not apply until our applicable Deductible or Self-Insured Retention is satisfied.
If any of the other insurance does not permit contribution by equal shares, we will contribute by limits. Under this method, each insurer's share is based on the ratio of its applicable limit of insurance to the total applicable limits of insurance of all insurers.
G. Premium Audit
1. We will compute all premiums for this Policy in accordance with our rules, rates, rating plans, and minimum premium requirements.
2. Premium shown as Advance And Deposit Premium in the Declarations is a deposit premium only. At the close of each audit period we will compute the earned premium for that period and send notice to the first Named Insured shown in the Declarations. The due date for audit and retrospective premiums is the date shown as the due date on the bill. If the sum of the advance and audit premiums paid for the Policy Period is more than the earned premium, we will return the excess to the first Named Insured.
3. The first Named Insured must keep records of the information we need for premium computation and send us copies at such times as we may request.
H. Representations
By accepting this Policy, you agree:
1. The statements in the applications, other materials submitted to us, and Declarations are accurate and complete;
2. Those statements are based upon representations you made to us; and
3. We have issued this Policy in reliance upon your representations.
I. Separation Of Insureds
1. Except with respect to the limits of insurance, and any rights or duties specifically assigned to the first Named Insured shown in the Declarations, this insurance applies:
a. As if each Named Insured were the only Named Insured; and
b. Separately to each insured against whom a "claim" is made.
2. Any misrepresentation, act, or omission that is in violation of a term, duty, or condition under this Policy by one insured will not, by itself, affect coverage for another insured under this Policy. However, this condition will not apply to an insured who is a parent, subsidiary, or affiliate of the insured which committed such misrepresentation, act, or omission.
J. Transfer Of Rights Of Recovery Against Others To Us
If the insured has rights to recover all or part of any payment we have made under this insurance, those rights are transferred to us. The insured must do nothing after "loss" to impair our rights. At our request, the insured will bring "suit" or transfer those rights to us and help us enforce them.
| COI GrassXHopper (1).pdf |
| 2324MASTER-ArizonaDepartmentofTransporation(ADOT) (1).pdf |
| Pollution Waiver of subrogation.pdf |
2324 MASTER - Arizona Department of Transporation (ADOT) (1).pdf
File details come from the government source that posted it. Updated .