Section_J_Exhibit_4_Security_Form.doc

U.S. Embassy Rome FSN Security (Re)certification Form (Rev 2/2006)

ISTRUZIONI: Si prega di rispondere alle domande su questo questionario in modo completo e dettagliato. Si richiede inoltre di non usare l’abbreviazione N/A (Non Appropriato); tutte le domande sono appropriate ed esigono una risposta adeguata. Una falsa dichiarazione su questo questionario puo’ essere motivo di licenziamento. In caso lo spazio non sia sufficiente per rispondere ad una o piu’ domande lutilizzi lo spazio riservato a pag. #.

piu’ domandepiu domanda, utilizzare lo spazio a pag. 3.

2. NOME ALLA NASCITA , SE DIVERSO DA QUELLO SOPRA INDICATO

3. HA MAI USATO ALTRI NOMI?

□ SI □ NO

Se si, indicare il nome e le circostanze:

(scrivere il mese in lettere)

6. LUOGO DI NASCITA (Citta’, Stato)

7. SESSO

□ MASCH.

□ FEMM.

□ NUBILE/CELIBE □ DIVORZIATO

□ CONIUGATO/A □ SEPARATO

□ VEDOVO

□ RISPOSATO

12. DESCRIVI QUALSIASI CARATTERISTICA O SEGNO PARTICOLARE (CICATRICI, TATUAGGI, ECC.)

14. LISTA DELLE RESIDENZE NEGLI ULTIMI 5 ANNI

15. QUAL’E’ LA SUA ATTUALE CITTADINANZA ? (LE ELENCHI TUTTE)

16. CONIUGE ATTUALE

ATTUALE

17. FIGLI

GENITORI

20. PARENTI (fratelli, sorelle e suoceri)

ATTUALE

COMPLETO

21. E’ qualche suo familiare impiegato presso qualche agenzia o rappresentante di un governo nazionale o locale? In caso affermativo ne elenchi il nome, il grado di parentela, l’agenzia e l’indirizzo dell’agenzia stessa.

□ SI □ NO

22. Ha qualche interesse commerciale (Proprietario, Comproprietario, ecc.)? In caso affermativo indichi il nome, il tipo, la sua relazione e l’indirizzo.

□ SI □ NO

23. VIAGGI ALL’ESTERO (DALL’ULTIMA INDAGINE)

24. E’ membro di qualche associazione, clubs o altra organizzazione (escluse organizzazioni religiose)? In caso affermativo, indichi il nome/i , lo scopo dell’associazione stessa e l’indirizzo.

□ SI □ NO

REFERENCES

25. Indichi i nomi di tre persone adulte e responsabili che non abbiano con lei legami di parentela o acquisiti che siano adatte a fornire informazioni dettagliate riguardanti il suo carattere. Idealmente queste persone dovrebbero averla conosciuta per un periodo corrispondente agli ultimi cinque anni.

IMPIEGO

26. Iniziando dal suo impiego attuale, elenchi tutte le posizioni da lei occupate negli ultimi cinque anni.

INIZIO

DATA

FINE

NOME DEL SUPERVISORE

27. Risponda “SI” o “NO” alle seguenti domande nella colonna a destra.

Se risponde “SI” ad una qualsiasi di tali domande, la preghiamo di spiegarne i motivi.

voler fornire ulteriori informazioni nello spazio in basso.

a. Ha qualche limite di natura fisica?

b. E’ al momento in cura presso un medico? Se si, perche’?

c. E’ stato mai arrestato/a o trattenuto/a da autorita’ di polizia o militare?

d. Ha una dipendenza da droga o alcool?

e. E’ affetto da tubercolosi o da altra malattia contagiosa?

f. E’ mai stato coinvolto/a in atti di sabotaggio, spionaggio, tradimento, terrorismo, sedizione o altri atti contro persone, gruppi o governi?

g. E’ mai stato simpatizzante o associato con persone che stiano tentando di commettere o abbiamo commesso i suddetti atti?

h. Ha simpatizzato o frequentato persone o organizzazioni che sostengano il rovesciamento del Governo Statunitense, o qualsiasi altro stato o suddivisione con l’uso della forza e della violenza o in qualsiasi altro modo illegittimo?

illegittimoillegittimo.costituor by other unconstitutional means?

i. E mai stato lei o qualche membro della sua famiglia parte di qualsiasi gruppo che abbia partecipato (o partecipera’) ad azioni ostili contro gli Stati Uniti o i suoi alleati?

j. E’ stato mai offerto a lei a qualche familiare o amico di collaborare o essere impiegato o ha avuto proposte di impiego da parte di servizi segreti o di sicurezza?

k. Ha mai fatto parte di un esercito? In caso affermativo fornisca numero di matricola:

SPAZIO PER RISPOSTE DETTAGLIATE

Utilizzi questo spazio per risposte che richiedano maggiori dettagli. Numeri le risposte con i numeri corrispondenti alle domande. Aggiunga qualsiasi ulteriore informazione che riguardi il suo impiego. Utilizzi ulteriori pagine bianche qualora sia necessario.

DICHIARAZIONE

Dichiaro che le informazioni contenute in questo documento sono corrette e veritiere al meglio della mia conoscenza.