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Solicitation Number: FA5270-14-R-0011 Attachment 3, Past and Present Performance Questionaire

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PAST/PRESENT PERFORMANCE

QUESTIONAIRE

COMMON USE(R) LAND TRANSPORTATION (CULT)

IN

OKINAWA, JAPAN

「在日米空軍嘉手納基地における陸上運送業務」

入札のための過去の実績調査

Jan 2014

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The U.S. Government is placing increased emphasis in its acquisitions on “past performance” as a source selection evaluation factor. You have been provided as a reference in response to the subject solicitation for Common Use(R) Land Transportation (CULT) In Okinawa, Japan in order for the Government to evaluate the past performance of the firm providing you as a reference. Please provide concise comments regarding your assessment of the contractor’s performance regarding this project. In accordance with FAR 15.306(e)(4), the name of individuals providing reference information about an offeror’s past performance shall not be disclosed. 今回の

「在日米空軍嘉手納基地における陸上運送業務」の入札にあたり、米国政 府は請負業者を選択し、評

価する上で業者の過去の実績をより重要視するようになっております。この 度、過去の実績を評価す

るにあたり、入札に参加されました業者より貴社を照会先にご紹介いただきま した。お手数ではござ

いますが、下記のアンケートにご協力いただければ幸いに存じます。なお、米軍

調達規則第１５条３０６項により、当アンケート用紙の回答者の御氏名を公表することはございません。

Upon completion of this survey, please fax it to 18th Contracting Squadron/LGCB at 098-961-0022 (within Japan) or send it by email to the address shown below no later than 23 June 2014 1600hrs 本アンケートの回答につ きましてはご記入後、第18 契約中隊/特殊契約課、ファックス番号 098-938- 1111 内線 634-4795 に送信いた

だくか、もしくは電子メールにて下記あて先に2014年6月23日 午後2 時 迄にお送りくだ さいますようお 願い申し上げます。

18th Contracting Squadron/LGCB Attn: Mr. Ken Kuresaki Unit 5199 Bldg 95 Kadena AB Okinawa Japan Email: ken.kuresaki.jp@us.af.mil

第１８航空師団 契約中隊事務所

担当 呉崎ケン (クレサキ ケン)

Tel:098-961-0022 Fax 098-961-4795

Email: ken.kuresaki.jp@us.af.mil

The individual knowledgeable of the contractor’s day-to-day operations and overall performance should complete this questionnaire. However, that individual is encouraged to supplement their own knowledge of the contractor’s performance with the judgment of others within their organization, as applicable. このアンケートの回答は評価

の対象となる業者（以下、当該業者）の現場での作業ならびに総合的な仕 事ぶりを熟知している方に

限らせていただきます。ただし、回答者以外で貴社内で当該業者について知っている方がいればその方

の記入くださいますようにお願い申し上げます。

1. RESPONDENT INFORMATION: 貴社情報

Please provide the information requested below to assist the 18th Contracting Squadron. You may be contacted for additional information pertaining to past/present performance of the contractor identified below. This information will be kept confidential.

下記の情報を第 18 契約中隊へご提出いただきますようお願い申し上げます。本入札に参加されます当

該会社の過去・現在の実績につきまして追加の確認事項があればお伺いすることがございますのであら

かじめご了承ください。 なお、この書類に関する情報は固く秘密保持されます。

A. Company Name 貴社名:

B. Name 記入者氏名:

C. Position and Title 職種ならびに役職名:

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D. Telephone Number 電話番号:

Fax Number ファックス番号:

E. Address 所在地:

F. Relationship and Time Involved with Contractor

当該業者との関係並びに取引期間について:

2. CONTRACT INFORMATION. Please provide the following information about the contractor provided or are currently providing services for your company/agency:

当該業者との過去または現在締結している契約についてお答えください。

A. Contractor 対象となる業者名

（御社への本アンケート調査依頼会社）:

B. Contractor’s address 所在地:

C. Point of Contact 担当者:

D. Contract Number, if applicable 契約番号（もしあれば）:

E. Period of Performance (the entire period) (Ex. From May/2011 to May/2014

契約期間(例： 23 年 65月から 2 6 年 5 月 ) :

F. Contract Type 契約の種類:

Fixed Price 固定価格契約: Cost Reimbursement コストベース契約:

Other その他 (specify 具体的に):

G. Contract Amount 契約金額: (Base year)初年度: ¥

1. Contract Amount 契約金額: (First option year)延長一年: ¥

2. Contract Amount 契約金額: (Second option year)延長二年: ¥

3. Contract Amount 契約金額: (Third option year)延長三年: ¥

4. Contract Amount 契約金額: (Fourth option year)延長四年: ¥

H. Prime contractor 当該業者は主契約者である: YES（はい） NO（いいえ）

Description of Work Performed 作業内容:

I. What services were/currently provided to your company? Please describe it concretely. Also, what is the level of complexity? 当該業者とは現在または過去においてどのような仕事内容の取引をおこなっておりますで しょうか？ できるだ具体的にお答えください。 また、その仕事の難易度はどの程度ですか？

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3. PERFORMANCE INFORMATION: The definitions for the adjectival rating categories are provided below:

3. 実績評価について。 評価における記号および定義は下記のとおりです。

E: Exceptional – Performance met all contract requirements and exceeded many of the entire contractual requirements. Problems, if any, were negligible, and were resolved in a timely and highly effective manner.

E: 優秀 – 当該業者は作業内容をよく理解し、ほとんどの要求項目において基準を上回る結果を出し

ている。問題が生じたことはほとんどないが、あった場合においても迅速かつ効果的に解決がなされて

いる。

VG: Very Good – Performance met all contract requirements and exceeded some of the entire contractual requirements. There were a few minor problems, which the contractor resolved in a timely, effective manner.

VG: とても良い – 当該業者は作業内容をよく理解し、いくつかの項目において基準を上回る結果を出

している。小さな問題が生じることがまれにあるものの、その解決は迅速かつ効果的になされている。

S: Satisfactory – Performance met contract requirements. There were some minor problems, and corrective actions taken by the contractor were satisfactory.

S: 満足 – 当該業者は作業内容を理解しているが、基準を上回るものではない。多少な問題が生じるこ

とがあり、解決方法についても平均値を満たしている程度。

M: Marginal – Performance did not meet some of the contractual requirements. There were problems, some of a serious nature, for which corrective action was only.

M: 普通 – 当該業者は一部の作業内容に関して要求を満たしていないことがある。時に

重大な問題が生じることがあり、解決する際に困難を要すこともある。

U: Unsatisfactory – Performance did not meet contractual requirements. There were serious problems, and the contractor’s corrective actions were ineffective.

U: 不満 – 当該業者の作業内容は要求を満たしていない。重大な問題が生じた際、当該業者は適切に

処理できない。

N/A: Not Applicable – There is no applicable portion.

N/A: 該当なし – 該当せず。

When responding to the questions listed, please check √ the rating box for the scale of (U) to (E) that most accurately describes the contractor’s performance or situation. For any marginal (M) or unsatisfactory (U) rating, please provide explanatory narratives in the comments block. If a question is not applicable, circle N/A. If more space is needed, use the back of the questionnaire or attach additional pages. Handwritten responses to this questionnaire are acceptable. However, if responses are handwritten, please print legibly.

下記の設問は、はい・いいえと 5 段階評価の 2 種類から成り立っています。5 段階評価の設問については、

もっとも当てはまる評価にチェック √ をしていただき、評価が「かろうじて普通」または「不満」の場 合

はその理由をあわせてお書きください。記入欄が足りない場合には、用紙の裏面に続きをご記入いた だく

か、追加用紙（書式不問）をご利用ください。手書きで記入しても構いませんがその場合ははっきり丁寧に

ご記入ください。

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<Quality of Work>

1. Contractor’s ability to effectively control the quality of services provided.

当該業者はサービス内容の品質管理を効果的に行う能力を有していますか。 E

VG

S M U N/A

Comments (コメント・その理由など)

2. Contractor’s ability to meet appropriate staffing levels with sufficient number of qualified personnel with work ethic and customer service skills in order to provide required services. E

S M U N/A

当該業者が要求されたサービスを提供するための十分な作業人員、かつモラルの

ある作業員を確保していますか。

3. The Contractor substantiated credible pricing data for change orders/modification?

当該業者は過去に契約に変更があった際に信憑性のある見積り等を出しまし たか。

E VG

S

M U N/A

4. Was the contract partially or completely terminated for default or convenience?

If yes, please explain (e.g., inability to meet cost, performance, or delivery schedules).

契約不履行や都合によって当該業者との契約が一部、または全体的に解約と

なった経験がありますか？ あればご説明下さい。

E

M

U

N/A

Comments (コメント)

5. The Contractor furnishes proper vehicles and crew members as ordered?

当該業者は要求に基づいて車両や人員を提供することができましたか？ E VG

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6. The Contractor provides appropriate transportation services for sensitive or hazardous freight movement.

当該業者は機密、または危険貨物移動に対し適切な輸送を提供することができ

ましたか？

7. Were there long-distance requirements? If so, did the Contractor perform the orders successfully?

長距離輸送の要求がありましたか？もしあった場合当該業者は適切なサービス を提供しましたか？

8. Were there any accidents/incidents during dangerous/hazardous freight movement?

危険物/危険貨物輸送の際、当該業者は事件/事故を起こしたことがあります か？

YES はい[ ] NO いいえ [ ]

Comments (コメント)

<Quality of Work>

9. Have you filed claims involving loss or damage?

当該業者に損害によるクレームを申し立てたことがありますか？

YES NO

YES (はい) Rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior.

申し立てをされた経験が有る場合、当該業者の対応を右の５段階で評価して下

さい。

M U

If YES, records of claims? (はい)の場合、契約期間中申し立てたクレームの数は？ ( 件)

NO (いいえ) トラブルの経験無しの場合、N/A に○をつけてください。

10. Were there any oversized cargos in your requirement? If so, did the Contractor provide proper service?

寸法が大きめの貨物が含まれていた場合、当該業者は適切なサービスを提供し

ましたか。

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<Timely Performance/Schedule>

11. Were there required performance time frames? What time frames were required, and did the Contractor meet them?

貴社は、発注の際、作業開始・終了時間を指定していましたか。指定していた

という場合、どのような指定時間でしたか。また、その指定時間通り にサー

ビスは提供されましたか。

12. Contractor’s ability to meet specific response times and required time frames for providing the services.

当該業者が要求されている時間内に適切にサービスを供給できる能力を評価し

てください。

13. Contractor’s timeliness in responding to emergency service requirements.

Contractor’s flexibility in satisfying the requirements of its customers.

当該業者は緊急のサービスが必要になったときに迅速に対応する能力があると

思われますか。また顧客の要求に応じて臨機応変な対応をとることが出来ます

か。

14. Contractor’s responsiveness/timeliness for providing monthly reports/ documents/ submittals required by the contract.

当該業者は月例報告書や書類の提出に際して契約で要求されているとおりに 対処し、期限も守られていますか。

<Effectiveness of Management for Resolution of Issues/Problems/Customer Complaints>

15. Were key personnel knowledgeable about contractual requirements?

当該業者の現場監督者は契約内容について精通していますか。 E

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16. Have you had any manning/staffing problems, such as, under manning, no-qualified personnel? And after recognizing the problems, the problems have been solved and contractor demonstrated a cooperative behavior?

人員不足や能力不足などによる問題やトラブルのご経験がありましたか。それ

らの処理 においては問題解決が協力的になされましたか。

YES NO

YES (はい) Rate if the Contractor demonstrated a cooperative behavior.

トラブルの経験有りの場合、当該業者は問題解決に協力的で あったかを 5 段階で評価下さい。

NO (いいえ) トラブルの経験無しの場合、N/A に○をつけてください。

17. Provided timely resolution of contract discrepancies/problems. Contractor’s ability to correct problems and prevent or mitigate potential problems in a timely manner.

当該業者は契約に定められた職務を遂行する上で問題があった場合に迅速に解

決することが出来ている。かつ潜在的な問題を事前に予防したり軽減したりす

る能力があると考えられますか。

18. If the company used subcontractors, how well did the company manage subcontractors?

当該業者が協力・下請け負い会社に業務を外注している場合、当該業者による

協力・下請け負い会社に対しての管理はきちんと行われていますか。

19. Does the company resolve issues, problems, customer complaints in a timely manner?

当該業者は契約や業務上の問題やクレームに対する対応を速やかに行っていま すか。

<Compliance with the Applicable Rules, Regs, Laws, including Safety Standards>

20. Contractor’s safety standards to meet the applicable Government policies, regulations, and contract requirements.

当該業者の政府の方針、規則及び契約の要求に対する安全基準の達成度につい

て。

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21. Based on this contractor’s overall performance, would you hire this contractor again?

過去から現在における当該業者のサービス実績を総合的に判断して、貴社では 当該業者を今後も取引継続先と考えていらっしゃいますか。

OVERALL RATING (総合評価) E

BASED ON THE ABOVE, WHAT IS YOUR OVERALL ASSESSMENT OF THE PRESENT/PAST PERFORMANCE

FOR THIS CONTRACTOR? AND WHY?

上記の評価に基づいて、当該業者に対する総合的評価をお答え下さい。

The undersigned hereby confirms that the information provided in this document is correct as written. Should any corrections be required, the undersigned shall contact the Contract Specialist at 098-938-1111(634-0022) (within Japan) / 011- 81-98-611-734-0022 (from overseas) or email: ken.kuresaki.jp@us.af.mil by 23 June 2014 1600hrs This confirmation shall allow the 18th Contracting Squadron to use the information contained herein as source selection information. Thank you very much.

上記の情報に関して、相違ありません。業者を選択する上で在日米空軍嘉手納基地第18契約中隊がこの情報 を

使用することを許可します。もしこの情報に関して訂正が必要な場合には2014年6月23日 午後2 時に下記に 示し

た契約担当あて電話番号098-938- 1111 内線 634-0022（日本国内）011-81-611-734-0022（海外）に電話をするか、 ken.kuresaki.jp@us.af.mil に電子メールにて連絡をいたします。

Signature ご署名 Date 日付

Thank you for your cooperation.

ご協力ありがとうございました。